Patógenos oportunistas

Gérmenes que siempre están ahí y solo se convierten en un problema cuando se rompe el equilibrio.

¿Qué tan sólida es la investigación? Prometedor

Que las enterobacterias aumentan mucho durante la inflamación intestinal está bien observado en personas. Si son causa o consecuencia se ha estudiado sobre todo en modelos animales.

¿Causa o consecuencia? Más bien consecuencia

Los oportunistas crecen cuando queda espacio libre: tras los antibióticos o sin ácido gástrico. Son consecuencia, pero a la vez causan molestias.

Estado saludable

Un intestino sano también alberga gérmenes capaces de causar enfermedades, como ciertas Escherichia coli, Klebsiella, enterococos o Clostridioides difficile Una bacteria que puede extenderse tras los antibióticos y causar diarrea grave con sus toxinas. Más en el capítulo «Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal». Los expertos los llaman patobiontes o patógenos oportunistas: aprovechan la ocasión cuando el equilibrio se rompe. Es importante distinguir entre colonización e infección. Un germen puede permanecer meses o años en el intestino sin causar daño. Solo se convierte en problema cuando se multiplica mucho, produce toxinas o llega a un lugar que no le corresponde, como las vías urinarias o la sangre.

El cuerpo los mantiene pequeños en varios niveles, de arriba abajo. La saliva contiene sustancias defensivas. El ácido gástrico (pH 1 a 3) mata gran parte de los gérmenes tragados. La bilis y los jugos digestivos del páncreas frenan el crecimiento bacteriano en el intestino delgado. La “ola de limpieza” entre comidas (término técnico: Complejo motor migratorio Una onda de contracciones que, en ayunas, vacía el estómago y el intestino delgado cada hora y media o dos horas. Comer la interrumpe. Más en el capítulo «Ayuno intermitente y horarios de comida: 16:8, 5:2 y Ramadán») empuja restos y gérmenes hacia el colon. Y el músculo de cierre entre el intestino delgado y el grueso, la válvula ileocecal, retiene la densa flora del colon.

En la pared intestinal viene la siguiente capa de protección. La pared está cubierta de moco, cuya capa interna es casi estéril en personas sanas. Células especializadas de las criptas (células de Paneth) liberan sustancias defensivas que perforan las bacterias. La IgA (IgA secretora) Anticuerpo de las mucosas. Se libera en gran cantidad al intestino y allí retiene los gérmenes en el moco sin provocar inflamación. Más en el capítulo «IgA: el anticuerpo que mantiene limpio el intestino, y qué tienen que ver la vitamina A, la D y el omega-3», un anticuerpo del moco intestinal, une gérmenes y los mantiene lejos de la pared. Las propias células están selladas por Uniones estrechas Conexiones de proteínas que mantienen bien unidas las células de la pared intestinal. Determinan qué pasa entre las células. Más en el capítulo «La barrera intestinal» (tight junctions). Mientras los patobiontes se queden en el borde, el sistema inmunitario suele tolerarlos.

A esto se suma la competencia en el propio colon. Los patobiontes se mantienen pequeños porque las bacterias beneficiosas les disputan alimento y espacio. Además, el colon casi no tiene oxígeno, lo que favorece a las bacterias intestinales especializadas.

Esta competencia se llama resistencia a la colonización. Incluye la lucha por alimento y espacio, sustancias inhibidoras que las bacterias producen unas contra otras (bacteriocinas), Ácidos grasos de cadena corta Ácidos como el acetato, el propionato y el butirato, que las bacterias forman a partir de la fibra. Nutren la pared intestinal y actúan en todo el cuerpo. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta» que mantienen el medio ligeramente ácido y Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. Más en el capítulo «Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea» transformados. Una Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana» densa y diversa no deja así ningún nicho a los intrusos.

Las bacterias útiles mantienen el intestino con poco oxígeno. Los patobiontes son pocos.

Estado alterado: causas y consecuencias

Los antibióticos, las infecciones y la inflamación debilitan a las bacterias beneficiosas productoras de Butirato Un ácido graso de cadena corta y la principal fuente de energía de las células de la pared del colon. Refuerza la barrera y frena la inflamación. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta». Menos butirato significa que las células intestinales dejan más oxígeno sin usar y se forma más nitrato. Que los antibióticos allanen así el camino a ciertos gérmenes se demostró en experimentos con ratones: cuando faltaban las productoras de butirato, subía el oxígeno en la pared intestinal y Salmonella se multiplicaba; con un precursor de butirato aportado volvía la falta de oxígeno y las frenaba.

De esto se benefician justamente las enterobacterias como E. coli y Klebsiella: pueden usar oxígeno y nitrato y se multiplican mucho. Esto se observa con regularidad en los brotes de Enfermedad inflamatoria intestinal Término que agrupa la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa: inflamaciones crónicas del intestino, con brotes, que necesitan tratamiento médico. Más en el capítulo «Sistema inmunitario e inflamación». Se crea un círculo vicioso: la inflamación favorece a los patobiontes y estos aumentan la inflamación. Si el aumento de enterobacterias es causa o consecuencia de la inflamación es difícil de separar en humanos.

Hay otros desencadenantes. Los antibióticos son el más importante: también diezman a los competidores. Los inhibidores de la acidez dejan que lleguen vivos al intestino más gérmenes tragados, también de la boca, y reducen la diversidad. Si la ola de limpieza es demasiado débil o falta bilis, los gérmenes pueden proliferar en el intestino delgado (véase el capítulo sobre el Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado). Una dieta pobre en fibra también influye: cuando a las bacterias les falta alimento, algunas recurren al moco intestinal. Con la edad la diversidad disminuye y el sistema inmunitario trabaja con menos precisión. Las estancias hospitalarias, las operaciones, la quimioterapia y la inmunodeficiencia inclinan aún más la balanza.

¿Cómo enferman los patobiontes? Producen toxinas, desencadenan inflamación, dañan la Capa de moco Una capa de gel de mucinas sobre la pared intestinal que mantiene a las bacterias a distancia. En el colon, la capa interna está casi libre de gérmenes. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos», fermentan alimentos en gas o atraviesan la pared. En la enfermedad de Crohn son más frecuentes ciertas cepas adherentes de E. coli. El intestino es además el reservorio de muchas infecciones fuera de él: la mayoría de las infecciones urinarias las causa E. coli del propio intestino. Los gérmenes hospitalarios multirresistentes pueden permanecer meses en el intestino sin que se note. Son peligrosos sobre todo en operaciones o con inmunodeficiencia.

Para situarlo: un aviso de “Klebsiella elevada” o “poca E. coli” en un análisis de heces dice poco por sí solo. Los valores fluctúan mucho, los rangos de referencia no son uniformes y muchas personas están colonizadas sin enfermar. Lo decisivo son las molestias, la evolución y la pregunta de qué favoreció al germen. Normalmente el patobionte es resultado de un entorno alterado más que la raíz real. Aun así puede empeorar las molestias.

Menos butirato: entran oxígeno y nitrato en el intestino y las enterobacterias se multiplican.

De dónde viene y adónde lleva

Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.

Posibles causas
Este problema
Posibles consecuencias

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Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.

Lo que suele ayudar

Estilo de vida

Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.

Fibra para los productores de butirato Refuerza a las bacterias que mantienen el intestino pobre en oxígeno. En un estudio con ratones, una dieta rica en fibra impidió la propagación de Klebsiella. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1][2]
Construir diversidad Un microbioma diverso deja menos nichos libres. Más información en el capítulo sobre diversidad microbiana. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3]
Higiene en la cocina Manipula con cuidado el pollo crudo y los huevos, cocina bien la carne, separa las tablas de cortar y enfría rápido las sobras para evitar infecciones por Salmonella o Campylobacter, que pueden alterar el equilibrio. De viaje: agua segura, comida cocinada en lugar de crudo de procedencia dudosa. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Pausas entre comidas La ola de limpieza del intestino delgado solo funciona cuando se pasa un rato sin comer. Quien come continuamente pequeñas cantidades casi no le da tiempo. Tres o cuatro comidas con pausas son un comienzo suave para muchas personas. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Suplementos naturales

Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.

Saccharomyces boulardii durante los antibióticos En metaanálisis, esta levadura probiótica reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de diarrea durante un tratamiento antibiótico. Frente a C. difficile, un metaanálisis solo encontró protección clara en niños; aun así, la sociedad estadounidense de la especialidad la propone también a adultos con riesgo alto, como recomendación débil. No con catéter venoso, enfermedad grave o inmunodepresión fuerte: en esos casos la levadura puede pasar, rara vez, a la sangre. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [4][5][6]
Antimicrobianos vegetales El aceite de orégano, la berberina y productos similares se usan a menudo contra la “disbiosis”. Apenas hay estudios en humanos sobre patobiontes concretos. No actúan de forma selectiva y también afectan a las bacterias beneficiosas. Experimental Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Hierro solo con déficit demostrado Muchos gérmenes intestinales necesitan hierro para crecer, y parte del hierro ingerido queda sin usar en el intestino. Hay indicios de que dosis altas de hierro pueden favorecer bacterias desfavorables. Toma hierro por tanto no por sospecha, sino según análisis de sangre y tras consultar a un médico. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Tratamientos médicos

Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.

Protectores gástricos solo el tiempo necesario Los inhibidores de la bomba de protones reducen la diversidad de la microbiota. Si aumentan el riesgo de C. difficile está en discusión: los estudios observacionales dicen que sí. En el mayor ensayo aleatorizado hubo con pantoprazol aproximadamente el doble de casos, pero con solo 13 casos en total no se podía distinguir con seguridad del azar, y un análisis de todos los ensayos aleatorizados no encontró una diferencia clara. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [7][8]
Análisis de heces si hay sospecha Ante una diarrea persistente, pide un análisis dirigido a patógenos concretos. Las «pruebas de disbiosis» comerciales sin una pregunta médica aportan poco. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Antibióticos dirigidos y cortos Si hace falta un antibiótico: lo más específico posible y el tiempo mínimo necesario. No sirven contra infecciones víricas. Pregunta si es posible un fármaco de espectro más estrecho. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Avisar de la colonización por gérmenes hospitalarios Si sabes que llevas gérmenes multirresistentes en el intestino, díselo al equipo antes de operaciones e ingresos. Así se pueden elegir medidas de precaución y antibióticos adecuados. En la vida diaria, la colonización suele no tener consecuencias en personas sanas. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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Cómo valoramos la evidencia

Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado: Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado: Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor: Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
Nivel de confianza 2 de 5:Plausible: Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
Nivel de confianza 1 de 5:Experimental: Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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