El paso del intestino delgado al grueso: íleon, válvula y ciego

Al final del intestino delgado, el intestino pasa de pocas bacterias a muchísimas. Qué hace el último tramo del intestino delgado, cómo separa la válvula los dos mundos y cómo puede alterarse este paso.

¿Qué tan sólida es la investigación? Plausible

Las tareas del último tramo del intestino delgado (ácidos biliares, vitamina B12, freno ileal) y las consecuencias de extirparlo están bien demostradas. En cambio, con qué frecuencia una válvula que cierra mal causa molestias en personas no operadas apenas se ha investigado.

¿Causa o consecuencia? Causa y consecuencia

La válvula en el paso al intestino grueso puede ser las dos cosas: deja que los gérmenes asciendan y a la vez sufre ella misma inflamación y crecimiento excesivo.

Estado saludable

El intestino delgado termina con el Íleon Último tramo del intestino delgado. Recupera los ácidos biliares, absorbe la vitamina B12 y desemboca en el colon a través de la válvula ileocecal. en la parte baja derecha del abdomen. Allí desemboca de lado en el ciego, el comienzo del colon, del que también cuelga el apéndice. La desembocadura forma una válvula, la válvula ileocecal, o mejor dicho un paso muscular con esfínter.

El íleon tiene tareas que ningún otro tramo puede asumir. Recupera alrededor del 95 por ciento de los Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. Más en el capítulo «Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea» y los envía al hígado. Es el único lugar que absorbe la vitamina B12, unida a una sustancia transportadora del estómago. Y aquí hay muchas células L, que liberan GLP-1 Hormona de la pared intestinal que, tras comer, regula la liberación de insulina, frena el estómago y da saciedad. Las inyecciones para adelgazar la imitan. Más en el capítulo «El GLP-1 del intestino: lo que hacen las bacterias y lo que el «Ozempic natural» no puede hacer» y PYY cuando llegan nutrientes. Este freno ileal enlentece el estómago y el intestino delgado y da saciedad.

En el paso, el mundo bacteriano cambia de golpe. Según estimaciones aproximadas, en la parte alta del intestino delgado viven por lo general menos de mil bacterias por mililitro de contenido intestinal; hacia el final del íleon ya son unos cien millones, y en el colon unos cien mil millones. Es decir, el colon está otra vez unas mil veces más densamente poblado. Las cifras varían según el método de medida.

El íleon es también un lugar de defensa. En su pared hay especialmente muchas placas de Peyer, acumulaciones de células inmunitarias que toman muestras del contenido intestinal y aprenden de ellas qué es inofensivo y qué no. Aquí se forman muchas de las células plasmáticas que producen IgA (IgA secretora) Anticuerpo de las mucosas. Se libera en gran cantidad al intestino y allí retiene los gérmenes en el moco sin provocar inflamación. Más en el capítulo «IgA: el anticuerpo que mantiene limpio el intestino, y qué tienen que ver la vitamina A, la D y el omega-3», la película protectora que retiene a las bacterias en la Capa de moco Una capa de gel de mucinas sobre la pared intestinal que mantiene a las bacterias a distancia. En el colon, la capa interna está casi libre de gérmenes. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos». Algunos patógenos también usan este punto como puerta de entrada, lo que explica por qué el íleon se ve tan a menudo afectado en infecciones e inflamaciones.

Para que estos mundos sigan separados, colaboran varios mecanismos de protección. La válvula deja pasar el contenido intestinal hacia delante por porciones y se cierra cuando sube la presión en el ciego. En un estudio de medición, la presión en la válvula de personas sanas subió claramente en cuanto se estiró el ciego con aire. A esto se suman la Complejo motor migratorio Una onda de contracciones que, en ayunas, vacía el estómago y el intestino delgado cada hora y media o dos horas. Comer la interrumpe. Más en el capítulo «Ayuno intermitente y horarios de comida: 16:8, 5:2 y Ramadán» del intestino delgado entre comidas, la bilis y la IgA.

El apéndice del ciego es rico en tejido de defensa. Una teoría ve en él un refugio protegido para las bacterias intestinales, desde el que el colon puede volver a poblarse tras una diarrea grave. En un análisis retrospectivo, las personas con apéndice tuvieron con menos frecuencia una recaída de la infección por Clostridioides difficile Una bacteria que puede extenderse tras los antibióticos y causar diarrea grave con sus toxinas. Más en el capítulo «Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal». La teoría no está demostrada.

También cambia el entorno. El contenido tarda varias horas en recorrer el intestino delgado, el pH sube hacia el íleon de ácido a casi neutro, el oxígeno disminuye y los ácidos biliares que se necesitaban más arriba se recuperan aquí casi por completo. Lo que atraviesa la válvula es entonces sobre todo la parte del alimento que no pudo digerirse, ante todo fibra, además de agua y el resto de los ácidos biliares. El ciego es la primera cámara de fermentación de la Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana» del colon, y su reacción a este aporte muestra lo estrechamente unidos que están ambos tramos.

Al final del intestino delgado, una válvula separa pocas bacterias de muchísimas. El íleon recupera los ácidos biliares y la vitamina B12.

Estado alterado: causas y consecuencias

Si la válvula cierra mal, las bacterias del colon pueden volver al intestino delgado. En estudios pequeños, las personas con Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado tenían menos presión en el paso, un intestino delgado más lento y menos ácido gástrico. Que se extirpe la válvula en una operación es una de las causas conocidas de sobrecrecimiento.

El íleon es el lugar más frecuente de la enfermedad de Crohn, a menudo junto con el ciego. Una inflamación o una operación allí tiene consecuencias típicas: se pierden ácidos biliares, que provocan diarrea acuosa, y cuanto más largo el tramo extirpado, más intensa. Además, la vitamina B12 se absorbe peor. En un estudio con 56 personas con Crohn, las resecciones de menos de 20 cm casi nunca daban problemas; con 20 a 60 cm había riesgo de déficit.

La intensidad de la pérdida de ácidos biliares depende de la longitud del tramo enfermo o ausente. Si llegan al colon más ácidos biliares de los que tolera, estimulan la mucosa para que libere agua y sal y aceleran el movimiento intestinal. El resultado es una diarrea acuosa, a menudo repentina, casi siempre tras las comidas y no pocas veces también por la noche. Con pérdidas pequeñas, el hígado puede reponer los ácidos biliares que faltan. Si falta un tramo muy largo (aproximadamente desde un metro), ya no basta: falta bilis para digerir las grasas, las heces se vuelven grasosas y claras y faltan las vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Eso es menos una diarrea que un trastorno de la digestión.

La carencia de vitamina B12 se desarrolla despacio, porque el cuerpo tiene reservas en el hígado para meses o años. Las primeras señales son cansancio, hormigueo en manos y pies, problemas de concentración, lengua dolorida y un hemograma alterado. Si notas estos síntomas tras una operación del íleon o con un Crohn de larga evolución, hazte medir el nivel, aunque la diarrea haya remitido hace tiempo. Algunas personas, por miedo a la diarrea, pasan a una dieta muy baja en grasa, lo que a su vez empeora la absorción de las vitaminas liposolubles.

El último tramo del íleon es también un lugar preferido por ciertas infecciones, como las de Yersinia, que pueden parecerse a una apendicitis, y por las lesiones de los antiinflamatorios. Por eso, en la colonoscopia se debe mirar también, si es posible, un trozo de íleon.

Si el freno ileal se activa demasiado poco, porque todo se ha digerido antes, falta una señal de saciedad. Si, al revés, llegan muchísimos nutrientes sin digerir, por ejemplo con un tránsito rápido, se fermentan mucho en el colon.

En algunas profesiones sanitarias es popular un «síndrome de la válvula ileocecal» que se «soltaría» con masajes o maniobras manuales. No existe un diagnóstico reconocido ni estudios. Las molestias en la parte baja derecha del abdomen tienen muchas causas posibles, desde el colon irritable y el Crohn hasta la apendicitis.

Si la válvula cierra mal o el íleon está inflamado, las bacterias vuelven atrás y se pierden ácidos biliares.

De dónde viene y adónde lleva

Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.

Posibles causas
Este problema
Posibles consecuencias

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Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.

Lo que suele ayudar

Estilo de vida

Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.

Pausas entre comidas La onda de limpieza del intestino delgado solo actúa en las pausas entre comidas, aproximadamente cada 90 a 120 minutos. Tres comidas con pausas en lugar de picar todo el rato le dan ocasión de empujar restos y bacterias hacia el colon. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1]
Porciones pequeñas con pérdida de ácidos biliares En la diarrea por ácidos biliares, una comida muy grasa desencadena una liberación de bilis especialmente grande. Varias comidas más pequeñas con una proporción moderada de grasa pueden aliviar las molestias. Evitar por completo la grasa no tiene sentido, porque la necesitas para las vitaminas liposolubles. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Suplementos naturales

Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.

Vitamina B12 tras una operación del íleon Tras extirpar más de unos 20 cm de íleon o con un Crohn extenso en el íleon, la vitamina B12 debe controlarse con regularidad y reponerse si falta. A menudo se inyecta, porque la absorción por el intestino está alterada. Una alternativa es la vitamina B12 oral en dosis altas (1000 a 2000 µg al día): de ella se absorbe alrededor del uno por ciento sin factor intrínseco y sin íleon. Si eso basta en cada caso es variable; las recomendaciones no coinciden, y el nivel debe controlarse. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [2]
Hierbas y masajes «para la válvula» No hay ningún estudio que muestre que los masajes, las maniobras manuales o las hierbas mejoren la válvula ileocecal. Con molestias persistentes en la parte baja derecha del abdomen, mejor buscar la causa. Experimental Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Tratamientos médicos

Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.

Colonoscopia con vista al íleon Ante la sospecha de Crohn, la guía europea recomienda una colonoscopia que explore el último tramo del íleon y tome biopsias, completada con ecografía o resonancia magnética del intestino delgado. La calprotectina en heces ayuda a la preselección. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3]
Estudiar la pérdida de ácidos biliares Tras una operación del íleon o con Crohn en el íleon, la diarrea acuosa se debe a menudo a los ácidos biliares. Una prueba o un ensayo de tratamiento con secuestradores de ácidos biliares lo aclara. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [4]
Estudiar el sobrecrecimiento de forma específica Con hinchazón poco después de comer, sobre todo tras operaciones en el paso, puede tener sentido una prueba de aliento para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Es imprecisa, así que solo si la sospecha encaja y con valoración médica. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5][6]
Tomar bien los secuestradores de ácidos biliares Los secuestradores de ácidos biliares (fármacos que capturan los ácidos biliares en el intestino) pueden unirse a otros medicamentos que tomes a la vez y volverlos ineficaces. Pregunta en la farmacia o a tu médico por el intervalo de tiempo necesario. La dosis suele aumentarse despacio. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Controlar los nutrientes tras perder íleon Tras una extirpación mayor o con Crohn de larga evolución en el íleon, merece la pena controlar con regularidad la vitamina B12, el hierro, las vitaminas liposolubles y el peso. Los profesionales de la nutrición pueden ayudar a adaptar la dieta. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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Cómo valoramos la evidencia

Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado: Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado: Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor: Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
Nivel de confianza 2 de 5:Plausible: Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
Nivel de confianza 1 de 5:Experimental: Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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