Lactosa, fructosa, gluten: entender bien las intolerancias

Estado saludable

La palabra «intolerancia» se usa para cosas muy distintas, y eso es justo lo que la hace confusa. Hay tres niveles. Una alergia es una reacción de defensa del sistema inmunitario, normalmente mediada por anticuerpos IgE IgE Anticuerpo de la alergia clásica. Se sitúa sobre los mastocitos y, al contacto con el alérgeno, dispara su alarma. Más en el capítulo «Alergias e intolerancias: cómo aprende el intestino a tolerar la comida», que puede aparecer incluso con cantidades pequeñas. La enfermedad celíaca Celiaquía Una enfermedad autoinmune en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Se diagnostica con un análisis de sangre y casi siempre una biopsia, mientras aún se come gluten. es una enfermedad autoinmune Enfermedad autoinmune Una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca tejido propio, por ejemplo la tiroides en la tiroiditis de Hashimoto o las células del pigmento en el vitíligo. Más en el capítulo «Enfermedades autoinmunes e intestino: Hashimoto, vitíligo, diabetes tipo 1 y más» en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Una intolerancia en sentido estricto es solo un asunto digestivo: al cuerpo le falta una enzima o un transportador y el azúcar se queda en el intestino. El tratamiento es completamente distinto según el nivel, por eso conviene separarlos.

El azúcar de la leche (lactosa) es un azúcar doble. La enzima lactasa se encuentra en la superficie de las células del intestino delgado, en el llamado borde en cepillo, y la divide en glucosa y galactosa, que pasan a la sangre. En la mayoría de los mamíferos y en gran parte de la población mundial, la lactasa disminuye después del destete. Solo quien tiene una variante genética determinada la conserva de adulto («persistencia de la lactasa»), algo frecuente sobre todo en el norte de Europa y en algunos pueblos pastores. A escala mundial, por tanto, la caída de la lactasa es lo normal y la persistencia la excepción.

El azúcar de la fruta (fructosa) se absorbe a través del transportador GLUT5; una segunda vía (GLUT2) entra en juego cuando hay glucosa al mismo tiempo. Por eso la fructosa de la fruta, donde ambos azúcares están más o menos equilibrados, se tolera mejor que la fructosa en exceso, por ejemplo la de zumos, miel o bebidas azucaradas. Los polialcoholes Polialcoholes (polioles) Edulcorantes como el sorbitol, el xilitol o el maltitol, que también están en la fruta. Apenas se absorben y pueden causar hinchazón y diarrea. como el sorbitol se absorben con dificultad y pueden «sumarse» a la fructosa. La capacidad de absorción varía de una persona a otra y de un día a otro.

El gluten es una mezcla de proteínas del trigo, el centeno y la cebada. El intestino no puede descomponerlo del todo en sus componentes; quedan fragmentos que, en personas con los tipos de tejido HLA-DQ2 o DQ8, pueden activar el sistema inmunitario. Esto afecta a cerca de un uno por ciento de las personas (enfermedad celíaca). En el resto, el gluten se digiere sin reacción inmunitaria. A ello se suma la alergia al trigo, una alergia aparte y poco frecuente a las proteínas del trigo.

Un punto importante para entenderlo: la lactasa está en las puntas de las vellosidades del intestino delgado, los lugares más fáciles de lesionar. Cuando se daña la mucosa, la lactasa suele ser lo primero que se pierde. Más sobre esto en «Por qué se desequilibra».

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Lo que no se absorbe en el intestino delgado pasa al intestino grueso. Allí las bacterias descomponen el azúcar en gases (hidrógeno, dióxido de carbono y, en algunas personas, metano) y en ácidos grasos de cadena corta Ácidos grasos de cadena corta Ácidos como el acetato, el propionato y el butirato, que las bacterias forman a partir de la fibra. Nutren la pared intestinal y actúan en todo el cuerpo. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta». Además, el azúcar sin digerir atrae agua hacia el intestino (efecto osmótico). Esto explica la mezcla típica de hinchazón, ruidos, heces blandas y diarrea, y por qué los síntomas suelen empezar unas horas después de comer, cuando la carga llega al intestino grueso. Que el azúcar alimente allí a las bacterias no es malo en sí; resulta molesto cuando la cantidad supera lo que se puede procesar o cuando el intestino reacciona de forma especialmente sensible.

La cantidad decide. La mayoría de los adultos con déficit de lactasa toleran unos 12 gramos de lactosa, aproximadamente un vaso de leche, sin síntomas marcados; rara vez hace falta evitarla por completo. La tolerancia depende además de si la lactosa llega con una comida (vaciado gástrico más lento) y de si las bacterias del intestino grueso se «acostumbran» a la lactosa. El queso curado, la mantequilla y muchos quesos madurados solo contienen trazas; el yogur y el kéfir suelen tolerarse mejor porque sus bacterias ya han degradado parte de la lactosa. Síntomas y medición no siempre coinciden: quien da «positivo» en un test de aliento no tiene por qué tener síntomas, y al revés.

Detrás de un déficit de lactasa a menudo no hay un problema congénito, sino un daño de la mucosa. Tras una infección intestinal, con enfermedad celíaca sin tratar, con inflamación o con sobrecrecimiento bacteriano Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado (SIBO, véase su propio capítulo), la lactasa falta de forma temporal. Entonces la intolerancia a la lactosa es una pista sobre la causa. Cuando la mucosa se cura, la lactasa suele volver. Si de repente no toleras la leche, no te limites a quitarla: pregunta por la causa.

Con la fructosa el panorama es menos claro. La «malabsorción de fructosa» puede medirse con un test de aliento, pero el test es poco reproducible y la dosis de prueba está muy por encima de lo que se suele comer. Es más útil una prueba dietética dirigida. La intolerancia hereditaria a la fructosa (falta una enzima en el hígado) es algo totalmente distinto; es rara y empieza en la lactancia. También es rara la falta congénita de la enzima sacarasa-isomaltasa, que afecta al azúcar de mesa y a los productos con almidón y a veces solo se nota de adulto como «colon irritable».

Muchos que se sienten sensibles al gluten reaccionan en realidad a otra cosa: en un estudio pequeño y a ciegas, los fructanos, cadenas de azúcar del trigo, provocaron más síntomas que el propio gluten. También cuenta la expectativa: quien cree que recibe gluten tiene síntomas aunque sea un placebo Placebo Un tratamiento simulado sin principio activo. Compararse con él muestra cuánto logra un remedio más allá de la expectativa y el azar. («nocebo»). Eso no significa que los síntomas sean imaginarios; son reales, pero su causa a menudo no está en el gluten. Aun así, hay que descartar la enfermedad celíaca antes de quitar el gluten, porque las pruebas solo funcionan con un consumo normal de gluten.

Cuidado con los análisis de sangre de IgG para alimentos: solo muestran con qué ha estado en contacto tu cuerpo, no lo que no toleras. Las sociedades de alergología desaconsejan expresamente estas pruebas. Quien tras un resultado positivo elimina muchos alimentos corre el riesgo de carencias y miedo a comer, sin que cambie la causa de los síntomas.