Lactose, fructose, gluten : bien comprendre les intolérances

État sain

Le mot « intolérance » désigne des choses très différentes, et c’est justement ce qui prête à confusion. Il y a trois niveaux. Une allergie est une réaction de défense du système immunitaire, le plus souvent par des anticorps de type IgE IgE Anticorps de l’allergie classique. Il est fixé sur les mastocytes et déclenche leur alarme au contact de l’allergène. Plus dans le chapitre « Allergies et intolérances : comment l’intestin apprend à tolérer la nourriture », qui peut survenir dès de petites quantités. La maladie cœliaque Maladie cœliaque Une maladie auto-immune dans laquelle le gluten abîme la muqueuse de l’intestin grêle. On la diagnostique par une prise de sang et le plus souvent une biopsie, tant qu’on mange encore du gluten. est une maladie auto-immune Maladie auto-immune Une maladie dans laquelle le système immunitaire attaque les tissus du corps, par exemple la thyroïde dans la thyroïdite de Hashimoto ou les cellules pigmentaires dans le vitiligo. Plus dans le chapitre « Maladies auto-immunes et intestin : Hashimoto, vitiligo, diabète de type 1 et autres » dans laquelle le gluten abîme la muqueuse de l’intestin grêle. Une intolérance au sens strict relève uniquement de la digestion : il manque au corps une enzyme ou un transporteur, et le sucre reste dans l’intestin. Le traitement diffère complètement selon le niveau, il vaut donc la peine de les distinguer.

Le sucre du lait (lactose) est un sucre double. L’enzyme lactase se trouve à la surface des cellules de l’intestin grêle, dans la bordure en brosse, et le scinde en glucose et en galactose, qui passent dans le sang. Chez la plupart des mammifères et chez une grande partie des humains dans le monde, la lactase diminue après le sevrage. Seules les personnes porteuses d’une variante génétique particulière la conservent à l’âge adulte (« persistance de la lactase »), fréquente surtout en Europe du Nord et chez certains peuples d’éleveurs. À l’échelle mondiale, la baisse de la lactase est donc la norme et la persistance l’exception.

Le sucre des fruits (fructose) est absorbé par le transporteur GLUT5 ; une seconde voie (GLUT2) intervient quand du glucose est présent en même temps. C’est pourquoi le fructose des fruits, où les deux sucres sont à peu près équilibrés, est mieux toléré que le fructose en excès, par exemple dans les jus, le miel ou les boissons sucrées. Les polyols Polyols Des édulcorants comme le sorbitol, le xylitol ou le maltitol, présents aussi dans les fruits. Ils sont à peine absorbés et peuvent provoquer ballonnements et diarrhée. comme le sorbitol sont eux aussi absorbés avec hésitation et peuvent « s’additionner » au fructose. La capacité d’absorption varie d’une personne à l’autre et d’un jour à l’autre.

Le gluten est un mélange de protéines du blé, du seigle et de l’orge. L’intestin ne peut pas le décomposer complètement en éléments simples ; il reste des fragments qui, chez les personnes porteuses des types tissulaires HLA-DQ2 ou DQ8, peuvent activer le système immunitaire. Cela concerne environ un pour cent des gens (maladie cœliaque). Chez les autres, le gluten est digéré sans réaction immunitaire. S’y ajoute l’allergie au blé, une allergie à part et rare aux protéines du blé.

Un point important pour comprendre : la lactase se trouve à la pointe des villosités de l’intestin grêle, les endroits les plus faciles à blesser. Quand la muqueuse est abîmée, la lactase est généralement la première à disparaître. Plus de détails dans « Pourquoi ça bascule ».

État perturbé : causes et conséquences

Ce qui n’est pas absorbé dans l’intestin grêle passe dans le gros intestin. Là, les bactéries décomposent le sucre en gaz (hydrogène, dioxyde de carbone, chez certaines personnes méthane) et en acides gras à chaîne courte Acides gras à chaîne courte Des acides comme l’acétate, le propionate et le butyrate, que les bactéries produisent à partir des fibres. Ils nourrissent la paroi intestinale et agissent dans tout le corps. Plus dans le chapitre « Le butyrate et les autres acides gras à chaîne courte ». De plus, le sucre non digéré attire de l’eau dans l’intestin (effet osmotique). Cela explique le mélange typique de ballonnements, de gargouillis, de selles molles et de diarrhée, et pourquoi les symptômes commencent le plus souvent quelques heures après le repas, quand la charge arrive dans le côlon. Que le sucre nourrisse des bactéries n’est pas mauvais en soi ; cela devient désagréable quand la quantité dépasse ce qui peut être traité ou que l’intestin réagit de façon particulièrement sensible.

C’est la quantité qui décide. La plupart des adultes qui ont un déficit en lactase tolèrent environ 12 grammes de lactose, soit à peu près un verre de lait, sans symptômes marqués ; une éviction totale est rarement nécessaire. La tolérance dépend aussi de la prise de lactose avec un repas (vidange gastrique plus lente) et de l’« habituation » des bactéries du côlon au lactose. Les fromages à pâte dure, le beurre et de nombreux fromages affinés n’en contiennent que des traces ; le yaourt et le kéfir sont en général mieux supportés, car leurs bactéries ont déjà dégradé une partie du lactose. Symptômes et mesure ne vont pas toujours ensemble : être « positif » au test respiratoire Test respiratoire Après avoir bu une solution sucrée, on mesure plusieurs fois l’hydrogène et le méthane dans l’air expiré. Cela révèle des intolérances aux sucres et des signes de pullulation bactérienne. Plus dans le chapitre « Tests intestinaux : ce qu’ils montrent et ce qu’ils ne montrent pas » n’implique pas d’avoir des symptômes, et inversement.

Derrière un déficit en lactase, il n’y a souvent pas un problème de naissance mais une atteinte de la muqueuse. Après une gastro-entérite, en cas de maladie cœliaque non traitée, d’inflammation ou de pullulation bactérienne Pullulation bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) Trop de bactéries dans l’intestin grêle, où peu vivent normalement. Ballonnements et diarrhée sont typiques ; on la diagnostique en général par un test respiratoire. Plus dans le chapitre « Quand l’intestin grêle est trop colonisé » de l’intestin grêle (SIBO, voir son propre chapitre), la lactase manque temporairement. L’intolérance au lactose est alors un indice de la cause. Quand la muqueuse guérit, la lactase revient souvent. Si tu ne supportes soudain plus le lait, ne te contente donc pas de l’arrêter : cherche la cause.

Pour le fructose, le tableau est moins net. La « malabsorption du fructose » peut être mesurée par un test respiratoire, mais ce test est peu reproductible et la dose employée est bien supérieure à ce qu’on mange d’habitude. Un essai alimentaire ciblé est plus utile. L’intolérance héréditaire au fructose (enzyme absente dans le foie) est tout autre chose ; elle est rare et débute chez le nourrisson. Rare aussi, un déficit congénital en saccharase-isomaltase touche le sucre de table et les produits à base d’amidon et ne se révèle parfois qu’à l’âge adulte sous l’étiquette de « côlon irritable ».

Beaucoup de personnes qui se sentent sensibles au gluten réagissent en réalité à autre chose : dans une petite étude en aveugle, les fructanes, des chaînes de sucres du blé, ont provoqué plus de symptômes que le gluten lui-même. L’attente compte aussi : qui croit recevoir du gluten a des symptômes même avec un placebo Placebo Un faux traitement sans principe actif. La comparaison avec lui montre ce qu’un remède apporte au-delà de l’attente et du hasard. (« nocebo »). Cela ne veut pas dire que les symptômes sont imaginaires ; ils sont réels, mais leur cause n’est souvent pas le gluten. Il faut toutefois écarter une maladie cœliaque avant de supprimer le gluten, car les tests ne fonctionnent qu’avec une consommation normale de gluten.

Méfie-toi des tests sanguins d’IgG pour les aliments : ils montrent seulement à quoi ton corps a été exposé, pas ce que tu ne tolères pas. Les sociétés d’allergologie les déconseillent expressément. Qui supprime de nombreux aliments après un résultat positif risque des carences et une peur de manger, sans que la cause des symptômes change.