Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal

Un germen que puede tomar el control tras los antibióticos y un tratamiento que funciona mejor que cualquier medicamento.

¿Qué tan sólida es la investigación? Consolidado

Las infecciones por C. difficile y la eficacia del trasplante fecal en las infecciones recurrentes están bien establecidas por ensayos aleatorizados y guías clínicas.

¿Causa o consecuencia? Causa de raíz

Los antibióticos están al principio: golpean la flora intestinal de forma amplia y abren la puerta a C. difficile, a los hongos y a otros gérmenes. Lo que viene después depende a menudo de este único tratamiento.

Estado saludable

Clostridioides difficile Una bacteria que puede extenderse tras los antibióticos y causar diarrea grave con sus toxinas. aparece en pequeñas cantidades en algunos adultos sanos y en muchos lactantes sin causar molestias. La bacteria forma esporas, formas de resistencia que sobreviven al ácido gástrico, a la desecación y a muchos productos de limpieza y pueden vivir meses sobre superficies. Que muchas personas ingieran el germen con regularidad pero solo pocas enfermen se debe a las defensas del intestino.

Los Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. Más en el capítulo «Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea» son una razón importante. C. difficile sobrevive como espora que solo germina cuando detecta ciertos ácidos biliares primarios como el taurocolato. Las bacterias intestinales sanas transforman estos ácidos primarios en secundarios, que frenan el crecimiento de C. difficile. Más sobre esto en el capítulo sobre los ácidos biliares.

El lugar importa. En el intestino delgado la bilis es fresca y contiene muchos ácidos biliares primarios, la señal de germinación. En el colon, donde se multiplica el germen, en personas sanas la mayoría de los ácidos biliares ya está transformada: allí protegen. Solo cuando faltan los transformadores, también el colon se convierte en lugar de germinación.

En experimentos con ratones bastó con administrar Clostridium scindens, una de las pocas bacterias que producen ácidos biliares secundarios, para reforzar claramente la defensa. A esto se suma la competencia por el alimento: las demás bacterias consumen los azúcares y aminoácidos de los que viviría C. difficile. Los Ácidos grasos de cadena corta Ácidos como el acetato, el propionato y el butirato, que las bacterias forman a partir de la fibra. Nutren la pared intestinal y actúan en todo el cuerpo. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta», la Capa de moco Una capa de gel de mucinas sobre la pared intestinal que mantiene a las bacterias a distancia. En el colon, la capa interna está casi libre de gérmenes. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos» y la IgA (IgA secretora) Anticuerpo de las mucosas. Se libera en gran cantidad al intestino y allí retiene los gérmenes en el moco sin provocar inflamación. Más en el capítulo «IgA: el anticuerpo que mantiene limpio el intestino, y qué tienen que ver la vitamina A, la D y el omega-3» también forman parte de la defensa.

No todos están igual de expuestos. El riesgo aumenta con la edad (sobre todo desde los 65), tras estancias en hospitales y residencias, con inmunodeficiencia, con Enfermedad inflamatoria intestinal Término que agrupa la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa: inflamaciones crónicas del intestino, con brotes, que necesitan tratamiento médico. Más en el capítulo «Sistema inmunitario e inflamación» y con enfermedades de base graves. Pero la infección también afecta a personas fuera de los hospitales que tomaron antibióticos poco antes.

Las esporas de C. difficile reposan; los ácidos biliares secundarios y el resto de la flora las controlan.

Estado alterado: causas y consecuencias

Los antibióticos de amplio espectro eliminan grandes partes de la Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana», incluidos los transformadores de ácidos biliares. En un estudio, tras vancomicina las heces contenían casi solo ácidos biliares primarios, un entorno ideal para la germinación. Con un antibiótico de espectro estrecho que respetó el resto de la microbiota, en cambio, se mantuvo el perfil de ácidos biliares.

Se consideran especialmente arriesgados los antibióticos de amplio espectro, como clindamicina, cefalosporinas y fluoroquinolonas. El riesgo es mayor durante el tratamiento y en las semanas siguientes, y sigue elevado durante algunos meses. Cuanto más largo y más amplio el tratamiento, mayor el riesgo. Incluso antibióticos que no estaban pensados para gérmenes intestinales, por ejemplo en un resfriado con infección bacteriana posterior o en el dentista, pueden afectar a la microbiota.

Entonces falta la competencia, y C. difficile puede multiplicarse y producir toxinas (toxina A y B). Estas dañan las células intestinales y desencadenan inflamación. El resultado es diarrea acuosa, a menudo con retortijones y fiebre, hasta colitis graves con placas en la mucosa. Raramente hay cursos potencialmente mortales con el intestino muy dilatado. La mayoría de las infecciones, sin embargo, son tratables.

En aproximadamente una de cada cinco personas la infección vuelve tras el tratamiento. Las razones: la microbiota aún no se ha recuperado, las esporas restantes germinan de nuevo o se produce un nuevo contagio. También el antibiótico contra C. difficile mantiene pequeña al resto de la microbiota. Tras una recaída aumenta el riesgo de más, un círculo vicioso que rompe el trasplante de heces.

Incluso sin C. difficile, la microbiota intestinal necesita semanas a meses para recuperarse tras los antibióticos. No todas las especies vuelven. La diarrea asociada a antibióticos suele tener otras causas: se producen menos ácidos grasos de cadena corta, que ayudan al intestino a absorber agua, y los carbohidratos no digeridos se fermentan de otro modo. Para situarlo: una prueba positiva solo demuestra que el germen está presente. En personas sin diarrea, el hallazgo suele ser una colonización inofensiva, y tras la curación la prueba puede seguir siendo positiva durante semanas.

Los antibióticos arrasan la flora. Las esporas germinan y producen toxinas.

De dónde viene y adónde lleva

Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.

Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.

Lo que suele ayudar

Estilo de vida

Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.

Comer variado tras los antibióticos Una dieta rica en fibra y variada da alimento a las especies que quedan para volver a expandirse. La paciencia forma parte: la recuperación tarda de semanas a meses. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Lavarse las manos Las esporas de C. difficile resisten los desinfectantes a base de alcohol. Lavarse bien las manos con jabón es importante cerca de personas enfermas. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Antibióticos solo cuando hagan falta El riesgo de C. difficile baja con cada tratamiento antibiótico evitado. No sirven contra el resfriado y la gripe, que son causados por virus. Cuando hagan falta, tómalos exactamente como se han recetado y pregunta si es posible un fármaco de espectro más estrecho. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
En casa durante la enfermedad Quien tenga C. difficile debería usar, si es posible, un baño propio, limpiar el inodoro y los tiradores con un limpiador con cloro y lavar la ropa en caliente. Eso protege a quienes conviven con la persona, sobre todo a mayores o enfermos. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Suplementos naturales

Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.

Saccharomyces boulardii Reduce el riesgo de diarrea asociada a antibióticos. Frente a C. difficile, un metaanálisis solo encontró un efecto estadísticamente claro en niños, no en adultos. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1][2]
No tomar probióticos por defecto En un estudio pequeño, los probióticos tras los antibióticos retrasaron la vuelta de la propia microbiota. Por tanto, más probióticos no siempre es mejor. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3]
Prebióticos tras los antibióticos Los polvos de fibra y los prebióticos podrían ayudar a la recuperación. Para el periodo posterior a los antibióticos apenas hay estudios, y con diarrea aguda pueden empeorar las molestias. Pruébalos despacio, como pronto cuando las molestias hayan cedido. Experimental Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Tratamientos médicos

Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.

Trasplante de heces en infección recurrente En la infección recurrente por C. difficile, un trasplante de heces curó a muchas más personas que el antibiótico vancomicina en un ensayo aleatorizado. Las guías lo recomiendan para este fin, normalmente tras al menos dos recaídas. Parte de su efecto se debe probablemente a que devuelve los transformadores de ácidos biliares. En algunos países ya existen también preparados estandarizados; pregunta en tu país. Consolidado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [4][5][6]
Hacerse la prueba si hay diarrea tras los antibióticos Tres o más deposiciones nuevas, blandas o acuosas en 24 horas durante o después de un tratamiento antibiótico, sin otra explicación como laxantes, son motivo para que un médico haga la prueba de C. difficile. Consolidado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
¿Qué antibiótico contra C. difficile? Según la guía estadounidense de 2021, en adultos se sugiere fidaxomicina antes que vancomicina porque después hay menos recaídas. La vancomicina sigue siendo una alternativa aceptada, sobre todo si la fidaxomicina es demasiado cara o no está disponible. La elección la hace el médico, según país y gravedad. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
No cortar la diarrea por tu cuenta Ante la sospecha de C. difficile, los fármacos que frenan el intestino solo deben tomarse tras consultar a un médico. El intestino debe eliminar la toxina, y el dolor o el abdomen hinchado requieren una evaluación rápida. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Tras la curación: reconocer una recaída Tras un tratamiento exitoso, una prueba de control en personas sin síntomas suele no ser útil porque puede seguir siendo positiva. Lo decisivo son los síntomas: si la diarrea vuelve en las semanas siguientes, consulta pronto a un médico. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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Cómo valoramos la evidencia

Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado: Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado: Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor: Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
Nivel de confianza 2 de 5:Plausible: Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
Nivel de confianza 1 de 5:Experimental: Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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