Après les antibiotiques : C. difficile et la transplantation fécale

Un germe qui peut prendre le dessus après des antibiotiques, et un traitement plus efficace que n’importe quel médicament.

Quelle est la solidité de la recherche ? Établi

Les infections à C. difficile et l’efficacité de la transplantation fécale dans les infections récidivantes sont bien établies par des essais randomisés et des recommandations.

Cause ou conséquence ? Cause profonde

Les antibiotiques sont le point de départ : ils frappent largement la flore intestinale et ouvrent la porte à C. difficile, aux champignons et à d’autres germes. Ce qui vient ensuite tient souvent à ce seul traitement.

État sain

Clostridioides difficile Une bactérie qui peut se répandre après des antibiotiques et provoquer une diarrhée sévère par ses toxines. est présent en petites quantités chez certains adultes en bonne santé et chez de nombreux nourrissons, sans provoquer de troubles. La bactérie forme des spores, des formes de résistance qui survivent à l’acide gastrique, au dessèchement et à de nombreux produits de nettoyage et peuvent persister des mois sur les surfaces. Si beaucoup de personnes ingèrent régulièrement le germe mais que peu tombent malades, c’est grâce aux défenses de l’intestin.

Les Acides biliaires Des substances produites par le foie pour rendre les graisses digestes. Environ 95 pour cent sont récupérés dans la dernière partie de l’intestin grêle ; les bactéries transforment le reste. Plus dans le chapitre « Acides biliaires : quand la bile donne la diarrhée » en sont une raison importante. C. difficile survit sous forme de spore qui ne germe que lorsqu’elle détecte certains acides biliaires primaires comme le taurocholate. Les bactéries intestinales saines transforment ces acides primaires en acides secondaires, qui freinent la croissance de C. difficile. Plus d’informations dans le chapitre sur les acides biliaires.

Le lieu compte. Dans l’intestin grêle, la bile est fraîche et contient beaucoup d’acides biliaires primaires, le signal de germination. Dans le côlon, où le germe se multiplie, chez les personnes en bonne santé la plupart des acides biliaires sont déjà transformés : ils y protègent. Ce n’est que lorsque les transformateurs manquent que le côlon devient lui aussi un lieu de germination.

Dans des expériences sur la souris, il a suffi d’administrer Clostridium scindens, l’une des rares bactéries produisant des acides biliaires secondaires, pour renforcer nettement la défense. S’y ajoute la concurrence pour la nourriture : les autres bactéries consomment les sucres et les acides aminés dont vivrait C. difficile. Les Acides gras à chaîne courte Des acides comme l’acétate, le propionate et le butyrate, que les bactéries produisent à partir des fibres. Ils nourrissent la paroi intestinale et agissent dans tout le corps. Plus dans le chapitre « Le butyrate et les autres acides gras à chaîne courte », la Couche de mucus Une couche de gel faite de mucines sur la paroi intestinale, qui tient les bactéries à distance. Dans le côlon, la couche interne est presque dépourvue de germes. Plus dans le chapitre « La couche de mucus et les additifs » et l’ IgA (IgA sécrétoires) Anticorps des muqueuses. Il est libéré en grande quantité dans l’intestin et y retient les germes dans le mucus, sans déclencher d’inflammation. Plus dans le chapitre « IgA : l’anticorps qui garde l’intestin propre, et le rôle des vitamines A et D et des oméga-3 » sécrétoire font aussi partie de la défense.

Tout le monde n’est pas exposé de la même façon. Le risque augmente avec l’âge (surtout après 65 ans), après un séjour à l’hôpital ou en maison de retraite, en cas d’immunodépression, de Maladie inflammatoire chronique de l’intestin Terme qui regroupe la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique : des inflammations durables de l’intestin, évoluant par poussées, qui doivent être traitées médicalement. Plus dans le chapitre « Système immunitaire et inflammation » et de maladie sous-jacente grave. Mais l’infection touche aussi des personnes hors des hôpitaux qui ont pris des antibiotiques peu avant.

Les spores de C. difficile dorment ; les acides biliaires secondaires et le reste de la flore les tiennent en échec.

État perturbé : causes et conséquences

Les antibiotiques à large spectre éliminent de grandes parties du Microbiome, microbiote intestinal La communauté de tous les microbes de l’intestin, surtout des bactéries, mais aussi des virus, des champignons et des archées. La plupart vivent dans le côlon. Plus dans le chapitre « Développer la diversité microbienne », y compris les transformateurs d’acides biliaires. Dans une étude, après la vancomycine, les selles ne contenaient presque plus que des acides biliaires primaires, un environnement idéal pour la germination. Avec un antibiotique à spectre étroit qui a épargné le reste du microbiote, le profil d’acides biliaires est en revanche resté préservé.

Les antibiotiques à large spectre, comme la clindamycine, les céphalosporines et les fluoroquinolones, sont considérés comme particulièrement risqués. Le risque est le plus élevé pendant le traitement et dans les semaines suivantes, et reste augmenté quelques mois. Plus le traitement est long et large, plus le risque est grand. Même des antibiotiques qui n’étaient pas destinés aux germes intestinaux, par exemple pour un rhume avec surinfection bactérienne ou chez le dentiste, peuvent toucher le microbiote.

La concurrence fait alors défaut, et C. difficile peut se multiplier et produire des toxines (toxines A et B). Celles-ci abîment les cellules intestinales et déclenchent une inflammation. Il en résulte des diarrhées aqueuses, souvent avec crampes et fièvre, jusqu’à des colites sévères avec des fausses membranes sur la muqueuse. Rarement, il y a des formes mortelles avec un intestin fortement dilaté. La plupart des infections sont toutefois traitables.

Chez environ une personne sur cinq, l’infection revient après le traitement. Les raisons : le microbiote ne s’est pas encore rétabli, des spores restantes germent de nouveau, ou il y a une nouvelle contamination. L’antibiotique contre C. difficile maintient lui aussi le reste du microbiote à un bas niveau. Après une récidive, le risque d’en avoir d’autres augmente, un cercle vicieux que la greffe de selles brise.

Même sans C. difficile, le microbiote intestinal a besoin de semaines à des mois pour se rétablir après des antibiotiques. Toutes les espèces ne reviennent pas. La diarrhée associée aux antibiotiques a souvent d’autres causes : il se forme moins d’acides gras à chaîne courte, qui aident l’intestin à absorber l’eau, et les glucides non digérés sont fermentés autrement. Pour relativiser : un test positif prouve seulement que le germe est présent. Chez les personnes sans diarrhée, la détection est souvent une colonisation inoffensive, et après la guérison le test peut rester positif pendant des semaines.

Les antibiotiques anéantissent la flore. Les spores germent et produisent des toxines.

D’où cela vient et où cela mène

Les mêmes symptômes peuvent avoir des racines différentes. Cette carte montre ce qui peut être en cause dans ce problème et ce qui peut en découler.

Causes possibles
Ce problème
Conséquences possibles

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Des liens, pas des certitudes : un lien veut dire « peut », pas « doit ». Pour savoir ce qui s’applique à toi, parles-en avec ton médecin.

Ce qui aide souvent

Mode de vie

Alimentation, activité physique, sommeil, liens sociaux et gestion du stress.

Manger varié après les antibiotiques Une alimentation riche en fibres et variée donne aux espèces restantes de quoi se redévelopper. La patience en fait partie : le rétablissement prend des semaines à des mois. Plausible Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.
Se laver les mains Les spores de C. difficile résistent aux désinfectants à base d’alcool. Un lavage soigneux des mains au savon est important autour des personnes malades. Bien étayé Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.
Des antibiotiques seulement si nécessaire Le risque de C. difficile baisse à chaque traitement antibiotique évité. Ils ne servent à rien contre le rhume et la grippe, causés par des virus. Quand ils sont nécessaires, prends-les exactement comme prescrit et demande si un médicament à spectre plus étroit est possible. Bien étayé Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.
À la maison pendant la maladie Une personne malade de C. difficile devrait si possible utiliser ses propres toilettes, nettoyer les toilettes et les poignées avec un produit à base de chlore et laver le linge à chaud. Cela protège les personnes qui vivent avec elle, surtout les plus âgées ou fragiles. Prometteur Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.

Compléments naturels

Les compléments ne remplacent pas un bilan médical. Parle du dosage et des interactions avec ton médecin ou ton pharmacien.

Saccharomyces boulardii Réduit le risque de diarrhée liée aux antibiotiques. Contre C. difficile, une méta-analyse n’a trouvé un effet statistiquement net que chez l’enfant, pas chez l’adulte. Bien étayé Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte. [1][2]
Pas de probiotiques par réflexe Dans une petite étude, les probiotiques pris après des antibiotiques ont retardé le retour du microbiote propre. Plus de probiotiques n’est donc pas toujours mieux. Plausible Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte. [3]
Prébiotiques après les antibiotiques Les poudres de fibres et les prébiotiques pourraient aider au rétablissement. Pour la période après les antibiotiques, il n’y a guère d’études, et en cas de diarrhée aiguë ils peuvent aggraver les troubles. À essayer lentement, au plus tôt quand les troubles se sont calmés. Expérimental Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.

Traitements médicaux

Information, pas une recommandation de traitement. Décide avec un médecin. L’autorisation et la disponibilité varient selon les pays.

Greffe de selles en cas d’infection récidivante Dans l’infection récidivante à C. difficile, une greffe de selles a guéri bien plus de personnes que l’antibiotique vancomycine dans un essai randomisé. Les recommandations l’indiquent dans ce cas, en général après au moins deux récidives. Une partie de son effet tient probablement au retour des transformateurs d’acides biliaires. Dans certains pays, il existe désormais aussi des préparations standardisées ; renseigne-toi dans ton pays. Établi Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte. [4][5][6]
Se faire tester en cas de diarrhée après des antibiotiques Trois selles nouvelles, molles ou aqueuses ou plus en 24 heures pendant ou après un traitement antibiotique, sans autre explication comme des laxatifs, justifient de consulter pour un test de C. difficile. Établi Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.
Quel antibiotique contre C. difficile ? Selon les recommandations américaines de 2021, la fidaxomicine est suggérée avant la vancomycine chez l’adulte, car il y a ensuite moins de récidives. La vancomycine reste une alternative reconnue, surtout si la fidaxomicine est trop chère ou indisponible. Le choix revient au médecin, selon le pays et la gravité. Bien étayé Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte. [6]
Ne pas arrêter la diarrhée de sa propre initiative En cas de suspicion de C. difficile, les médicaments qui ralentissent l’intestin ne doivent être pris qu’après avis médical. L’intestin doit se débarrasser de la toxine, et des douleurs ou un ventre gonflé demandent une évaluation rapide. Prometteur Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.
Après la guérison : reconnaître une récidive Après un traitement réussi, un test de contrôle chez les personnes sans symptômes n’est le plus souvent pas utile, car il peut rester positif. Ce sont les symptômes qui comptent : si la diarrhée revient dans les semaines suivantes, consulte rapidement un médecin. Prometteur Comment nous évaluons les preuves Établi Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain. Bien étayé Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants. Prometteur Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes. Plausible Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles. Expérimental Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.

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Comment nous évaluons les preuves

Indice de confiance 5 sur 5 :Établi: Recommandé dans les recommandations médicales ou soutenu par plusieurs méta-analyses concordantes d’études randomisées chez l’humain.
Indice de confiance 4 sur 5 :Bien étayé: Plusieurs études randomisées chez l’humain aux résultats largement concordants.
Indice de confiance 3 sur 5 :Prometteur: Quelques études randomisées ou contrôlées chez l’humain, pas encore confirmées de façon indépendante – ou de nombreuses études observationnelles convergentes.
Indice de confiance 2 sur 5 :Plausible: Deux cas : premières études observationnelles ou pilotes avec de petits effectifs – ou une base établie et non contestée, comme le mouvement, le sommeil ou les pauses entre les repas. Mais non testé chez l’humain pour les troubles.
Indice de confiance 1 sur 5 :Expérimental: Très peu étudié chez l’humain. Surtout des études en laboratoire et sur l’animal ou des réflexions théoriques ; l’utilité reste ouverte.

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