Les médicaments qui modifient l’intestin

État sain

Presque tout médicament que vous avalez rencontre des microbes sur son chemin. Dans la bouche et l’estomac, son environnement change, dans l’intestin grêle le principe actif est surtout absorbé, et ce qui reste arrive dans le côlon, où vivent de loin le plus de bactéries. Même les médicaments injectés ou absorbés puis éliminés par le foie reviennent dans l’intestin par la bile.

Les bactéries intestinales ne sont pas de simples spectatrices, mais une sorte de second foie. Elles possèdent des enzymes que l’humain n’a pas et peuvent scinder, transformer ou inactiver des principes actifs. Des exemples connus sont des médicaments cardiaques et contre la maladie de Parkinson, que certaines bactéries dégradent en partie avant qu’ils puissent agir. Autre voie : le foie rattache de nombreux principes actifs à des unités de sucre pour les éliminer par la bile. Certaines bactéries intestinales recoupent ces unités avec une enzyme (β-glucuronidase), le principe actif est réabsorbé et agit plus longtemps ou provoque des effets indésirables, comme une diarrhée avec un médicament anticancéreux. C’est une raison pour laquelle le même médicament agit différemment chez deux personnes.

L’intestin lui-même détermine aussi la quantité de principe actif qui arrive. L’acide gastrique dissout certains comprimés, le mouvement intestinal fixe la durée de contact avec la muqueuse et les acides biliaires Acides biliaires Des substances produites par le foie pour rendre les graisses digestes. Environ 95 pour cent sont récupérés dans la dernière partie de l’intestin grêle ; les bactéries transforment le reste. Plus dans le chapitre « Acides biliaires : quand la bile donne la diarrhée » aident à absorber les principes actifs liposolubles. Comme la flore intestinale Microbiome, microbiote intestinal La communauté de tous les microbes de l’intestin, surtout des bactéries, mais aussi des virus, des champignons et des archées. La plupart vivent dans le côlon. Plus dans le chapitre « Développer la diversité microbienne » varie beaucoup d’une personne à l’autre, chacun réagit un peu différemment.

À garder en perspective : qu’un médicament modifie la flore intestinale ne signifie pas automatiquement qu’il nuit. Traiter une infection, un diabète ou une maladie cardiaque est en général prioritaire. Ce chapitre veut aider à repérer des liens quand des troubles intestinaux sont nouveaux ou ne s’améliorent pas, et à discuter d’alternatives avec votre médecin. Ce n’est pas un appel à supprimer des médicaments.

État perturbé : causes et conséquences

Une expérience de laboratoire a montré combien de médicaments modifient la flore intestinale : environ un médicament sur quatre qui vise en réalité des cellules humaines inhibait au moins une espèce de bactéries intestinales. Y figuraient des médicaments de tous les groupes, étonnamment souvent des antipsychotiques. C’est vrai dans l’éprouvette ; aux doses atteintes dans l’intestin d’une personne ce n’est pas toujours le cas, et savoir si l’inhibition se remarque chez chacun reste ouvert.

Chez l’humain, le tableau apparaît dans de grands groupes. Dans trois cohortes néerlandaises, les inhibiteurs d’acide, la metformine, les antibiotiques et les laxatifs étaient les plus fortement liés à des changements de la flore intestinale. Avec les inhibiteurs d’acide, on trouvait plus de bactéries de la bouche et de la gorge dans l’intestin, car l’acide gastrique forme une barrière plus faible. Le chapitre sur les inhibiteurs d’acide l’explique plus en détail. Une étude chez des personnes en bonne santé a aussi montré moins de diversité dès quatre semaines.

La metformine est un bon exemple de malentendu. Les personnes atteintes de diabète de type 2 ont une flore différente de celle des personnes en bonne santé. Mais une étude comparant des patients avec et sans metformine a montré qu’une bonne partie de ces différences vient du médicament et non de la maladie. La metformine augmente entre autres des bactéries qui produisent des acides gras à chaîne courte Acides gras à chaîne courte Des acides comme l’acétate, le propionate et le butyrate, que les bactéries produisent à partir des fibres. Ils nourrissent la paroi intestinale et agissent dans tout le corps. Plus dans le chapitre « Le butyrate et les autres acides gras à chaîne courte » et le groupe Escherichia. On soupçonne un lien avec les fréquents effets indésirables digestifs, mais ce n’est pas prouvé. Quand la flore de quelqu’un diffère de celle des autres, il vaut donc toujours la peine de regarder la liste des médicaments avant d’incriminer la seule maladie.

Les antidouleurs du type ibuprofène et diclofénac peuvent non seulement irriter l’estomac mais aussi léser la muqueuse de l’intestin grêle. Ils bloquent la production de prostaglandines, messagers qui forment du mucus et assurent l’irrigation de la muqueuse. La muqueuse devient plus perméable, de petits ulcères apparaissent et la perte de sang peut conduire à une carence en fer. La flore intestinale y participe apparemment, comme le montre une revue. Les protecteurs gastriques n’empêchent pas ces lésions de l’intestin grêle ; certaines études suggèrent même qu’ils pourraient les aggraver.

D’autres médicaments agissent par le mouvement intestinal. Les opioïdes (antidouleurs puissants, aussi certains antitussifs) ralentissent la musculature et la sécrétion de liquide dans l’intestin et provoquent souvent une constipation tenace. Les médicaments à effet anticholinergique, par exemple certains contre la vessie hyperactive, les allergies, la dépression ou la psychose, ralentissent aussi l’intestin. Le fer, les antiacides au calcium et certains antihypertenseurs constipent, alors que le magnésium et la metformine donnent plutôt de la diarrhée. Quand les selles deviennent ainsi plus fermes ou plus molles, la flore change avec elles, car le temps de transit est en soi une forte influence sur sa composition.

Les laxatifs apparaissent aussi en bonne place dans les études. Probablement en partie parce qu’ils modifient le temps de séjour et la teneur en eau des selles, et en partie parce que les personnes constipées ont déjà en général une autre flore. Il est difficile ici de séparer cause et effet. C’est précisément la limite de presque toutes les études dans ce domaine : qui prend un médicament a généralement aussi une maladie, et les deux modifient l’intestin.