Enfermedades autoinmunes e intestino: Hashimoto, vitíligo, diabetes tipo 1 y más

Estado saludable

El sistema inmunitario tiene que hacer dos cosas a la vez: atacar lo ajeno y dejar en paz lo propio. Para ello hay dos seguros. Ya durante su maduración se descartan las células defensivas que reaccionan con fuerza a sustancias del propio cuerpo. Siempre se escapan unas pocas, y a esas las controla un segundo seguro: los linfocitos T reguladores, abreviados Treg, que actúan como freno. Este equilibrio se llama tolerancia.

En una enfermedad autoinmune Enfermedad autoinmune Una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca tejido propio, por ejemplo la tiroides en la tiroiditis de Hashimoto o las células del pigmento en el vitíligo. , la tolerancia se rompe en un punto. En la tiroiditis de Hashimoto el sistema inmunitario ataca la tiroides; en la gastritis autoinmune, las células del estómago que producen ácido; en la diabetes tipo 1, las células del páncreas que producen insulina; en el vitíligo, las células del pigmento de la piel; en la artritis reumatoide, el revestimiento de las articulaciones, y en la esclerosis múltiple, las vainas de las fibras nerviosas. En conjunto, las enfermedades autoinmunes son frecuentes: en un análisis de 22 millones de personas en el Reino Unido, aproximadamente una de cada diez tenía una, y casi dos tercios de los nuevos casos eran mujeres. Además aparecen juntas: quien tiene una desarrolla una segunda con más frecuencia.

El intestino no es un escenario secundario. En ningún otro lugar el sistema inmunitario se encuentra con tanto material ajeno: alimentos y billones de bacterias. Por eso una gran parte de las células defensivas se encuentra en la pared intestinal, y aquí aprenden qué es inofensivo (ver el capítulo «Sistema inmunitario e inflamación»). Ciertas bacterias ayudan, por ejemplo fermentando la fibra en butirato Butirato Un ácido graso de cadena corta y la principal fuente de energía de las células de la pared del colon. Refuerza la barrera y frena la inflamación. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta», que favorece la formación de Treg. Otras atraen más bien células defensivas propensas a la inflamación. Una capa de moco Capa de moco Una capa de gel de mucinas sobre la pared intestinal que mantiene a las bacterias a distancia. En el colon, la capa interna está casi libre de gérmenes. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos» intacta, la IgA IgA (IgA secretora) Anticuerpo de las mucosas. Se libera en gran cantidad al intestino y allí retiene los gérmenes en el moco sin provocar inflamación. Más en el capítulo «IgA: el anticuerpo que mantiene limpio el intestino, y qué tienen que ver la vitamina A, la D y el omega-3» y una pared intestinal hermética mantienen a las bacterias a distancia.

Las enfermedades autoinmunes suelen surgir de dos ingredientes: una tendencia heredada, a menudo a través de ciertos marcadores de tejido (HLA), y desencadenantes del entorno. En la celiaquía Celiaquía Una enfermedad autoinmune en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Se diagnostica con un análisis de sangre y casi siempre una biopsia, mientras aún se come gluten. Más en el capítulo «Lactosa, fructosa, gluten: entender bien las intolerancias» el desencadenante es conocido: el gluten. En la mayoría de las demás se desconoce. Se estudian como posibles actores las infecciones, el tabaco, las hormonas y también la microbiota intestinal Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana».

Entre el intestino y las enfermedades autoinmunes hay tres tipos de conexión que conviene distinguir. Primero, una raíz común: los mismos genes predisponen a varias enfermedades, y por eso la celiaquía es más frecuente con Hashimoto y con la diabetes tipo 1. Segundo, la propia enfermedad autoinmune afecta a la digestión, por ejemplo cuando el estómago deja de producir ácido o una tiroides poco activa frena el intestino. Tercero, la microbiota intestinal podría contribuir a ponerla en marcha. Las dos primeras están bien demostradas; la tercera es la más interesante, pero la menos segura.

Estado alterado: causas y consecuencias

En casi todas las enfermedades autoinmunes se ha encontrado una microbiota intestinal alterada. El problema: la mayoría de los estudios son instantáneas. Los medicamentos, una dieta distinta y la propia inflamación también cambian la microbiota, así que es difícil separar causa y efecto. Por eso, el mayor estudio hasta ahora sobre la esclerosis múltiple comparó a 576 pacientes con convivientes sin EM que comparten la misma cocina. En la EM había, entre otras cosas, menos Faecalibacterium y más Akkermansia Akkermansia Una bacteria intestinal que vive del moco de la pared intestinal y estimula su renovación. En los estudios, niveles altos suelen ir unidos a un buen metabolismo. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos», una bacteria que en otros contextos se considera «buena». Esto muestra que no existe una lista sencilla de bacterias buenas y malas.

Los experimentos con animales muestran algo más que una asociación. Unos investigadores trasladaron heces de gemelos idénticos, de los que solo uno tenía EM, a ratones con tendencia hereditaria a la inflamación cerebral. Con las heces del gemelo enfermo, los ratones enfermaron con más frecuencia. Cómo podrían las bacterias desorientar al sistema inmunitario se ha mostrado por varias vías. En el mimetismo molecular Mimetismo molecular Una bacteria o un virus lleva una proteína parecida a una del propio cuerpo. Las células defensivas que combaten al germen pueden entonces atacar por error también el tejido propio. , las bacterias llevan proteínas parecidas a las del propio cuerpo. Algunas bacterias de la piel, la boca y el intestino producen una contrapartida de Ro60, contra la que se dirigen anticuerpos en el lupus, y las células defensivas de personas con lupus reaccionaron a estas bacterias. Otra vía es la migración: en ratones, la bacteria intestinal Enterococcus gallinarum atravesó una pared intestinal permeable, llegó al hígado y allí impulsó la autoinmunidad. Su material genético también apareció en muestras de hígado de personas con enfermedades autoinmunes.

La tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad autoinmune más frecuente de la tiroides. Un metaanálisis Metaanálisis Un análisis que combina los resultados de varios estudios. Solo es tan bueno como los estudios que incluye. de 8 estudios pequeños encontró en la enfermedad tiroidea autoinmune menos bifidobacterias y lactobacilos y más Bacteroides fragilis. Los resultados son inconsistentes y no dicen nada sobre la causa. En cambio, hay otras dos conexiones demostradas. La celiaquía es más frecuente: en un metaanálisis con más de 6000 personas con enfermedad tiroidea autoinmune, aproximadamente una de cada 62 tenía una celiaquía confirmada por biopsia, y en niños algo más del 6 por ciento. Y una tiroides poco activa frena el intestino: el estreñimiento es frecuente, y en un estudio italiano con 50 personas con hipotiroidismo por Hashimoto el sobrecrecimiento bacteriano Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado fue más frecuente que en personas sanas. Tras un tratamiento con antibiótico mejoró la hinchazón, mientras que los valores tiroideos no cambiaron.

Quien toma hormona tiroidea en comprimidos depende del intestino. La hormona se absorbe en el intestino delgado, y el comprimido solo se disuelve bien con suficiente ácido gástrico. Una celiaquía sin tratar, una gastritis autoinmune o por Helicobacter, la intolerancia a la lactosa, los inhibidores de ácido y el café poco después de tomarla reducen la absorción. En los estudios, las personas con gastritis necesitaron aproximadamente entre una cuarta y una tercera parte más de hormona. Si la dosis necesaria sube sin motivo aparente, vale la pena mirar el intestino.

La gastritis autoinmune es una enfermedad silenciosa que a menudo pasa desapercibida durante años. El sistema inmunitario destruye las células parietales de la mucosa del estómago. Estas producen el ácido gástrico y el factor intrínseco, que el cuerpo necesita para absorber la vitamina B12. Sin ácido, el hierro también se absorbe peor, y la falta de hierro suele aparecer años antes que la de B12. Menos ácido significa también que más gérmenes llegan vivos al intestino delgado (ver el capítulo «Ácido gástrico, bilis y enzimas»). La enfermedad aparece a menudo junto con otras. En un estudio, el 36 por ciento de las personas afectadas tenía además una enfermedad tiroidea autoinmune, y en la diabetes tipo 1 es unas cinco veces más frecuente que en el resto. Como aumenta el riesgo de ciertos tumores del estómago, las sociedades científicas recomiendan gastroscopias periódicas tras el diagnóstico, aproximadamente cada tres a cinco años.

En la diabetes tipo 1, otras enfermedades autoinmunes son tan frecuentes que los especialistas las buscan expresamente. Un metaanálisis de 180 estudios con casi 300.000 personas encontró celiaquía en el 4,5 por ciento e hipotiroidismo en casi el 10 por ciento. Sobre el papel de la microbiota existe uno de los estudios más cuidadosos jamás hechos: TEDDY analizó más de 10.000 muestras de heces de 783 niños, cada mes a partir del tercer mes de vida. Los niños que siguieron sanos tenían más genes bacterianos para fermentar la fibra en ácidos grasos de cadena corta Ácidos grasos de cadena corta Ácidos como el acetato, el propionato y el butirato, que las bacterias forman a partir de la fibra. Nutren la pared intestinal y actúan en todo el cuerpo. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta». No apareció ninguna especie bacteriana concreta como desencadenante. Además, un azúcar mal controlado durante años puede dañar los nervios del estómago (ver el capítulo «Gastroparesia Gastroparesia Vaciamiento gástrico retrasado sin obstáculo mecánico, con náuseas, vómitos, saciedad precoz y plenitud. Más en el capítulo «Gastroparesia: cuando el estómago se vacía demasiado despacio»»).

En el vitíligo, la piel pierde el pigmento a manchas porque las células defensivas atacan a las células del pigmento. Las enfermedades de la tiroides, sobre todo el hipotiroidismo, son claramente más frecuentes. Sobre la microbiota intestinal solo hay unos pocos estudios pequeños, normalmente con 20 a 30 pacientes. Una revisión sistemática de 2025 encontró solo 6 estudios, y se contradicen: unas veces la diversidad intestinal era menor y otras mayor. En ratones propensos al vitíligo, el antibiótico ampicilina alteró la microbiota intestinal y aumentó la pérdida de pigmento, mientras que otro antibiótico no lo hizo. Si esto se aplica a las personas está por ver.

En las enfermedades reumáticas hay algunas de las huellas más claras. En personas con artritis reumatoide de inicio reciente y todavía sin tratar se encontró llamativamente a menudo mucha Prevotella copri en el intestino. En la espondilitis anquilosante y formas relacionadas (espondiloartritis), las colonoscopias mostraron en casi la mitad una inflamación de la mucosa intestinal visible solo al microscopio. A la inversa, la inflamación de las articulaciones es frecuente en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Intestino y articulaciones parecen compartir aquí parte de la inflamación.

En el lupus, un estudio pequeño que siguió a 16 mujeres durante años observó en varias de ellas, antes y durante un brote, una proliferación brusca de Ruminococcus gnavus en el intestino, sobre todo cuando había afectación renal. En la alopecia areata (caída del pelo en placas) hay casos clínicos: dos personas que recibieron un trasplante fecal Trasplante de microbiota fecal Transferencia de heces procesadas de una persona sana para restaurar la microbiota. Bien respaldado en la infección recurrente por C. difficile. Más en el capítulo «Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal» por una infección intestinal volvieron a tener pelo después. Son casos aislados; hay estudios en marcha.

Un malentendido muy extendido: que un «intestino permeable» sea la causa común de todas las enfermedades autoinmunes y que se pueda sellar con una cura. Una pared intestinal más permeable está bien demostrada en la celiaquía y en la enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Término que agrupa la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa: inflamaciones crónicas del intestino, con brotes, que necesitan tratamiento médico. Más en el capítulo «Sistema inmunitario e inflamación», y también en ratones con lupus. Como desencadenante general en personas no se ha demostrado, y pruebas como la zonulina en heces no son fiables (ver el capítulo «La barrera intestinal»). Dicho con honestidad: curar una enfermedad autoinmune a través de la microbiota intestinal no se ha logrado todavía en ninguna enfermedad.