Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea
Ácidos biliares primarios y secundarios, el papel de las bacterias intestinales y por qué los antibióticos pueden alterar el equilibrio.
¿Qué tan sólida es la investigación? Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor
La diarrea por ácidos biliares está bien descrita como enfermedad. Sin embargo, los estudios sobre pruebas y tratamiento son sobre todo observacionales y de baja calidad.
¿Causa o consecuencia? Causa de raíz 3 de 5:Causa y consecuencia
La bilis y los ácidos biliares vienen del hígado y dependen de la vesícula biliar. Si faltan o su composición cambia —por ejemplo tras una operación de vesícula—, pierden su función protectora: los gérmenes pueden ascender y las grasas se digieren peor.
Estado saludable
Cada día el hígado produce Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. a partir del colesterol, en las personas sobre todo ácido cólico y ácido quenodesoxicólico. Son los ácidos biliares primarios. Antes de pasar a la bilis, el hígado los une a los aminoácidos glicina o taurina. Estos ácidos biliares conjugados actúan como un detergente: disuelven las grasas para que las enzimas puedan descomponerlas.
Al final del intestino delgado, en el Íleon Último tramo del intestino delgado. Recupera los ácidos biliares, absorbe la vitamina B12 y desemboca en el colon a través de la válvula ileocecal. Más en el capítulo «El paso del intestino delgado al grueso: íleon, válvula y ciego», un transportador recupera alrededor del 95 % y los devuelve al hígado por la sangre. Este ciclo se repite varias veces al día. A la vez, el íleon avisa al hígado mediante la hormona FGF19 de que hay suficientes ácidos biliares. Entonces el hígado produce menos.
El pequeño resto llega al intestino grueso, donde toman el relevo las bacterias. Muchas especies retiran primero la glicina o la taurina con la enzima hidrolasa de sales biliares. Solo unas pocas, sobre todo ciertos clostridios que evitan el oxígeno, como Clostridium scindens, eliminan después un grupo hidroxilo (7α-deshidroxilación). Así se forman los ácidos biliares secundarios: el ácido cólico se convierte en ácido desoxicólico y el quenodesoxicólico en ácido litocólico.
Por eso en unas heces sanas predominan los ácidos biliares secundarios. Esto tiene ventajas: frenan gérmenes como Clostridioides difficile Una bacteria que puede extenderse tras los antibióticos y causar diarrea grave con sus toxinas. Más en el capítulo «Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal», y el ácido litocólico es tan poco soluble que se elimina en gran parte unido a otras sustancias.
La bilis se forma en el hígado y se almacena y concentra en la vesícula biliar. Tras una comida, sobre todo si contiene grasa, la vesícula se contrae por la señal de la hormona CCK (colecistoquinina) Hormona del duodeno. Se libera con la grasa y la proteína, contrae la vesícula biliar y hace que el páncreas libere enzimas digestivas. Más en el capítulo «La cadena digestiva: cómo el ácido gástrico, la bilis y el páncreas se ponen en marcha unos a otros» y libera la bilis de golpe en el duodeno. Quien no tiene vesícula, la tiene fluyendo continuamente en pequeñas cantidades. La reserva total de ácidos biliares del cuerpo es pequeña, solo unos pocos gramos, pero circula varias veces al día y se reutiliza una y otra vez.
Los ácidos biliares son más que detergentes, también son mensajeros. A través de receptores como FXR en el íleon y TGR5 en el intestino y otros tejidos, indican cuánta grasa ha llegado y, entre otras cosas, estimulan la liberación de la hormona de la saciedad GLP-1 Hormona de la pared intestinal que, tras comer, regula la liberación de insulina, frena el estómago y da saciedad. Las inyecciones para adelgazar la imitan. Más en el capítulo «El GLP-1 del intestino: lo que hacen las bacterias y lo que el «Ozempic natural» no puede hacer». Además mantienen a raya el crecimiento bacteriano en el intestino alto; por eso se sospecha que un flujo biliar alterado favorece el Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado. Esta parte está menos asentada en humanos que su papel en la digestión de la grasa.
Estado alterado: causas y consecuencias
Si llegan demasiados ácidos biliares al intestino grueso, estimulan a la mucosa a liberar sal y, con ella, agua, y aceleran el movimiento intestinal. En concentraciones altas, los que más efecto tienen son los ácidos biliares con dos grupos hidroxilo, es decir, el quenodesoxicólico y el desoxicólico. En un estudio en personas, el ácido cólico, en cambio, no provocó secreción de agua. El resultado es una diarrea acuosa, a menudo urgente.
Los especialistas distinguen tres tipos. Tipo 1: el íleon está operado o inflamado, por ejemplo en la enfermedad de Crohn, y ya no recupera los ácidos biliares. Tipo 2: no hay una causa identificable. Aquí la señal de FGF19 suele ser demasiado débil, de modo que el hígado produce demasiados ácidos biliares. Tipo 3: la pérdida aparece con otras enfermedades, por ejemplo tras extirpar la vesícula, con Celiaquía Una enfermedad autoinmune en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Se diagnostica con un análisis de sangre y casi siempre una biopsia, mientras aún se come gluten. Más en el capítulo «Lactosa, fructosa, gluten: entender bien las intolerancias», sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado o tras radioterapia.
Según varias revisiones, en entre una cuarta parte y un tercio de las personas con diagnóstico de colon irritable con diarrea hay detrás una pérdida de ácidos biliares, y una pérdida grave en aproximadamente una de cada diez.
La Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana» también influye. En el colon irritable con diarrea, las heces contienen más ácidos biliares primarios y menos secundarios, junto con menos bacterias de la familia Ruminococcaceae, capaces de transformarlos. Cuanto mayor es la proporción de ácidos biliares primarios, más blandas y frecuentes son las heces. Si la microbiota alterada es causa o consecuencia del tránsito rápido sigue sin aclararse.
Los antibióticos pueden alterar mucho este equilibrio, porque afectan precisamente a los transformadores que evitan el oxígeno. En un estudio, tras la vancomicina las heces contenían casi solo ácidos biliares primarios conjugados, y los secundarios habían bajado mucho. Esto favorece a C. difficile. Si los antibióticos provocan por esta vía una diarrea por ácidos biliares persistente en personas apenas se ha estudiado.
Importante: «secundario» no significa automáticamente inofensivo. En grandes cantidades, el ácido desoxicólico es el que más diarrea provoca y, con una dieta muy rica en grasas de forma continuada, se relaciona con daños en la mucosa intestinal y con el cáncer colorrectal. Lo sano no es un tipo concreto, sino el equilibrio entre cantidad, recuperación y transformación.
La dieta también desplaza el entorno de ácidos biliares. En un estudio pequeño con nueve voluntarios, incluso cinco días de una dieta exclusivamente animal, rica en grasa y proteínas, cambiaron la microbiota: aumentaron las bacterias que toleran altas concentraciones de bilis (entre ellas Bilophila wadsworthia) y disminuyeron las especies que usan fibra. Las comidas grasas además envían más bilis al intestino. Eso no significa que la grasa sea dañina en sí. Muestra que la cantidad y el tipo de grasa y fibra influyen en cuánto ácido biliar y qué tipo de transformador llega al colon.
La diarrea por ácidos biliares suele pasar desapercibida porque se parece al Síndrome del intestino irritable Dolor abdominal recurrente relacionado con las deposiciones, sin que las pruebas encuentren otra causa. Hoy se entiende como un trastorno de la interacción intestino-cerebro. Más en el capítulo «El eje intestino-cerebro» con diarrea: heces acuosas, a menudo urgentes, a veces nocturnas, con frecuencia tras comidas grasas, además de gases. Pistas pueden ser una operación previa del íleon o de la vesícula, enfermedad de Crohn, celiaquía o una diarrea que no responde a los tratamientos habituales del intestino irritable. Las guías sobre diarrea crónica incluyen como estándar el estudio de la diarrea por ácidos biliares, pero el acceso a las pruebas varía según el país. Una diarrea aislada tras un banquete, en cambio, es normal y no es motivo de preocupación.
De dónde viene y adónde lleva
Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.
Posibles causas. Sin vesícula, Crohn y colitis, Bilis e hígado, Inmunidad intestinal, Antibióticos, Poca diversidad, Primer microbioma. Posibles consecuencias. Cadena digestiva, Digestión débil, SIBO, Diarrea, Déficit de nutrientes, Hinchazón, Metano y H₂S, Barrera permeable, Poca DAO, Histamina, Intolerancias, Niebla y agotamiento, Dolor abdominal, Miedo a comer, Estreñimiento, Inflamación, Piel e intestino
- Posibles causas
- Este problema
- Posibles consecuencias
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Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.
Lo que suele ayudar
Estilo de vida
Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.
- Probar comidas bajas en grasa Menos grasa por comida significa que se liberan menos ácidos biliares. Algunas personas notan una mejoría clara. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
- Alimentar a los transformadores Las bacterias que transforman los ácidos biliares viven, como muchas bacterias del intestino grueso, de la fibra. Una dieta variada y rica en fibra, sobre todo tras los antibióticos, es razonable. No se ha estudiado de forma específica para los ácidos biliares. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1][2]
- Prestar atención a los patrones de grasa y fibra Menos grasa animal en cantidades muy grandes de una vez, y más verduras, legumbres e integrales, probablemente alivian el entorno de ácidos biliares. La evidencia procede de un estudio pequeño sobre cambios dietéticos a corto plazo y de observaciones, no de estudios de tratamiento en la diarrea por ácidos biliares. Con diarrea, muchas personas toleran al principio la fibra de las verduras solo en porciones pequeñas. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3]
Suplementos naturales
Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.
- Fibra soluble La cáscara de psyllium retiene agua y hace las heces más firmes. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
- Evitar cápsulas de sales biliares y bilis de buey sin diagnóstico A veces se toman sales biliares o bilis de buey contra una supuesta “bilis espesa”. En la diarrea por ácidos biliares, más bilis puede empeorar las molestias, y no hay estudios que demuestren un beneficio. Los amargos vegetales que deben estimular el flujo de bilis también están apenas estudiados. Primero hay que aclarar la causa. Experimental Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Tratamientos médicos
Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.
- Hacerse pruebas específicas La prueba SeHCAT mide cuánto de un ácido biliar marcado queda en el cuerpo al cabo de una semana. Los análisis de sangre de C4 (indica una producción elevada) o de FGF19 son alternativas. No todas las pruebas están disponibles en todos los países. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [4][5]
- Secuestradores de ácidos biliares La colestiramina, el colestipol o el colesevelam fijan los ácidos biliares en el intestino. El colesevelam suele tolerarse mejor. Tras una prueba positiva, en los estudios respondieron unas dos terceras partes; cuanto mayor la pérdida, más probable es que funcionen. Muchas personas abandonan el tratamiento por los efectos secundarios, y estos fármacos pueden dificultar la absorción de otros medicamentos. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [4][6][7]
- Nuevas vías a través de FXR Los fármacos que activan el receptor de ácidos biliares FXR refuerzan el freno de FGF19 y mejoraron la diarrea por ácidos biliares en estudios pequeños. Todavía no están autorizados para este uso. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5]
- Aclarar también la causa de la pérdida Si se confirma una pérdida de ácidos biliares, merece la pena preguntar por qué: íleon inflamado u operado, celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, extirpación de la vesícula o ninguna causa visible. De ello depende si hay que tratar algo más, por ejemplo una celiaquía con dieta sin gluten. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5]
- Tomar los captadores separados de otros fármacos Los captadores de ácidos biliares pueden reducir la absorción de otros fármacos y de vitaminas liposolubles. Lo habitual es tomar los demás fármacos con varias horas de separación. Pregunta en la consulta o en la farmacia la separación exacta para tus fármacos. En tratamientos largos también se puede controlar el estado de las vitaminas. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
Desde la comunidad: lo que cuentan los afectados
Experiencias y consejos de personas afectadas que aparecen una y otra vez, pero para los que todavía no hay estudios concluyentes. No son pruebas, y lo decimos con claridad.
Diarrea que durante años se tomó por SII
Muchas personas cuentan que su diarrea acuosa, en parte nocturna y con urgencia intensa, fue tratada durante años como SII, hasta que un examen especial mostró una pérdida de ácidos biliares. A menudo el diagnóstico solo se estableció tras cambiar varias veces de médico. Después de un secuestrante de ácidos biliares, muchas describen una mejoría clara, a veces rápida; otras refieren estreñimiento o calambres abdominales que atribuyen a él.
«Bilis espesa» y amargos como supuesto remedio
En algunos círculos de autoayuda y medicina natural está extendida la idea de que la bilis es «espesa» o «se estanca», y que eso favorece la sobrecolonización y las molestias digestivas. Como remedio se mencionan amargos, alcachofa, diente de león, remolacha y bilis de buey para estimular el flujo. Muchas personas cuentan que así digieren mejor; no hay mediciones que lo respalden, y una causa tratable puede pasar desapercibida.
Los relatos personales pueden engañar: lo que ayuda a muchos puede ser efecto placebo, y lo que ayuda a uno puede perjudicar a otro. Tómalos como ideas para preguntar a tu médico o farmacéutico, no como instrucciones.
¿Te apetece algo completamente distinto? Otro más, al azar
Cómo valoramos la evidencia
- Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado
- Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
- Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado
- Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
- Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor
- Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
- Nivel de confianza 2 de 5:Plausible
- Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
- Nivel de confianza 1 de 5:Experimental
- Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Fuentes
- Wei et al. 2020: Más ácidos biliares primarios y menos secundarios en las heces en el colon irritable con diarrea (World Journal of Gastroenterology)
- Revisión 2025: Clostridium scindens, una especie clave para el metabolismo de los ácidos biliares en el intestino (FEMS Microbiology Reviews)
- David et al. 2014: La dieta cambia rápidamente el microbioma intestinal, dieta animal frente a vegetal (Nature)
- NICE DG44: Prueba SeHCAT en la diarrea por ácidos biliares, revisión de la evidencia
- Revisión 2024: Diarrea por ácidos biliares, de los mecanismos al diagnóstico y el tratamiento
- Walters & Pattni 2010: Tratamiento de la diarrea por ácidos biliares (Therapeutic Advances in Gastroenterology)
- Wedlake et al. 2009: pérdida de ácidos biliares en el colon irritable con diarrea, revisión sistemática (Alimentary Pharmacology & Therapeutics)
- Mekhjian et al. 1971: Qué ácidos biliares provocan secreción de agua en el colon, estudio de perfusión en personas (Journal of Clinical Investigation)
- Estudio sobre ridinilazol: la vancomicina altera los ácidos biliares en las heces, un antibiótico de espectro reducido apenas
- Arasaradnam et al. 2018: Guía de la British Society of Gastroenterology sobre diarrea crónica, 3.ª edición (Gut)
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