Acides biliaires : quand la bile donne la diarrhée

État sain

Chaque jour, le foie fabrique des acides biliaires Acides biliaires Des substances produites par le foie pour rendre les graisses digestes. Environ 95 pour cent sont récupérés dans la dernière partie de l’intestin grêle ; les bactéries transforment le reste. à partir du cholestérol, chez l’humain surtout l’acide cholique et l’acide chénodésoxycholique. Ce sont les acides biliaires primaires. Avant qu’ils ne passent dans la bile, le foie les lie aux acides aminés glycine ou taurine. Ces acides biliaires conjugués agissent comme un liquide vaisselle : ils dissolvent les graisses pour que les enzymes puissent les décomposer.

À la fin de l’intestin grêle, dans l’iléon Iléon Dernier segment de l’intestin grêle. Il récupère les acides biliaires, absorbe la vitamine B12 et s’abouche dans le côlon par la valve iléo-cæcale. Plus dans le chapitre « Le passage de l’intestin grêle au côlon : iléon, valve et cæcum », un transporteur en récupère environ 95 % et les renvoie au foie par le sang. Ce cycle se répète plusieurs fois par jour. En même temps, l’iléon signale au foie, via l’hormone FGF19, qu’il y a assez d’acides biliaires. Le foie en fabrique alors moins.

Le petit reste atteint le côlon, où les bactéries prennent le relais. De nombreuses espèces retirent d’abord la glycine ou la taurine grâce à l’enzyme hydrolase des sels biliaires. Seules quelques-unes, surtout certaines clostridies qui fuient l’oxygène comme Clostridium scindens, retirent ensuite un groupe hydroxyle (7α-déshydroxylation). C’est ainsi que naissent les acides biliaires secondaires : l’acide cholique devient acide désoxycholique, l’acide chénodésoxycholique devient acide lithocholique.

C’est pourquoi les acides biliaires secondaires prédominent dans des selles saines. Cela présente des avantages : ils freinent des germes comme C. difficile Clostridioides difficile Une bactérie qui peut se répandre après des antibiotiques et provoquer une diarrhée sévère par ses toxines. Plus dans le chapitre « Après les antibiotiques : C. difficile et la transplantation fécale », et l’acide lithocholique est si peu soluble qu’il est en grande partie éliminé sous forme liée.

La bile est produite dans le foie, puis stockée et concentrée dans la vésicule biliaire. Après un repas, surtout s’il contient des graisses, la vésicule se contracte sous l’effet du signal de l’hormone CCK CCK (cholécystokinine) Hormone du duodénum. Elle est libérée en présence de graisses et de protéines, fait se contracter la vésicule biliaire et appelle les enzymes digestives du pancréas. Plus dans le chapitre « La chaîne digestive : comment l’acide gastrique, la bile et le pancréas se relancent l’un l’autre » et libère la bile d’un coup dans le duodénum. Sans vésicule, la bile s’écoule en continu en petites quantités. Le stock total d’acides biliaires de l’organisme est faible, quelques grammes seulement, mais il circule plusieurs fois par jour et est réutilisé sans cesse.

Les acides biliaires sont plus que des détergents, ce sont aussi des messagers. Par des récepteurs comme FXR dans l’iléon et TGR5 dans l’intestin et d’autres tissus, ils signalent la quantité de graisses arrivée et stimulent entre autres la libération de l’hormone de satiété GLP-1 GLP-1 Hormone de la paroi intestinale qui, après le repas, pilote la libération d’insuline, freine l’estomac et rassasie. Les injections amaigrissantes l’imitent. Plus dans le chapitre « Le GLP-1 de l’intestin : ce que font les bactéries et ce que l’« Ozempic naturel » ne peut pas faire ». Ils contiennent aussi la croissance bactérienne dans la partie haute de l’intestin ; c’est pourquoi on soupçonne un flux biliaire perturbé de favoriser la pullulation bactérienne Pullulation bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) Trop de bactéries dans l’intestin grêle, où peu vivent normalement. Ballonnements et diarrhée sont typiques ; on la diagnostique en général par un test respiratoire. Plus dans le chapitre « Quand l’intestin grêle est trop colonisé » de l’intestin grêle. Cette partie est moins bien établie chez l’humain que leur rôle dans la digestion des graisses.

État perturbé : causes et conséquences

Si trop d’acides biliaires arrivent dans le côlon, ils poussent la muqueuse à libérer du sel et donc de l’eau, et accélèrent les mouvements intestinaux. À forte concentration, ce sont les acides biliaires à deux groupes hydroxyle, l’acide chénodésoxycholique et l’acide désoxycholique, qui agissent le plus. Dans une étude chez l’humain, l’acide cholique, en revanche, n’a provoqué aucune sécrétion d’eau. Il en résulte une diarrhée aqueuse, souvent impérieuse.

Les spécialistes distinguent trois types. Type 1 : l’iléon a été opéré ou est enflammé, par exemple dans la maladie de Crohn, et ne récupère plus les acides biliaires. Type 2 : il n’y a pas de cause identifiable. Ici, le signal du FGF19 est souvent trop faible, si bien que le foie fabrique trop d’acides biliaires. Type 3 : la perte survient avec d’autres maladies, par exemple après une ablation de la vésicule biliaire, une maladie cœliaque Maladie cœliaque Une maladie auto-immune dans laquelle le gluten abîme la muqueuse de l’intestin grêle. On la diagnostique par une prise de sang et le plus souvent une biopsie, tant qu’on mange encore du gluten. Plus dans le chapitre « Lactose, fructose, gluten : bien comprendre les intolérances », une pullulation bactérienne de l’intestin grêle ou une radiothérapie.

Selon des revues, une perte d’acides biliaires est en cause chez environ un quart à un tiers des personnes diagnostiquées avec un syndrome de l’intestin irritable Syndrome de l’intestin irritable Des douleurs abdominales récurrentes liées aux selles, sans que les examens trouvent une autre cause. On le comprend aujourd’hui comme un trouble de l’interaction intestin-cerveau. Plus dans le chapitre « L’axe intestin-cerveau » avec diarrhée, et une perte importante chez environ une personne sur dix.

Le microbiote Microbiome, microbiote intestinal La communauté de tous les microbes de l’intestin, surtout des bactéries, mais aussi des virus, des champignons et des archées. La plupart vivent dans le côlon. Plus dans le chapitre « Développer la diversité microbienne » joue aussi un rôle. En cas d’intestin irritable avec diarrhée, les selles contiennent plus d’acides biliaires primaires et moins de secondaires, avec moins de bactéries de la famille des Ruminococcaceae, capables de les transformer. Plus la part d’acides biliaires primaires est élevée, plus les selles sont molles et fréquentes. Que le microbiote modifié soit la cause ou la conséquence d’un transit rapide reste ouvert.

Les antibiotiques peuvent fortement déplacer cet équilibre, car ils touchent précisément les transformateurs qui fuient l’oxygène. Dans une étude, après la vancomycine, les selles ne contenaient presque plus que des acides biliaires primaires conjugués, et les secondaires avaient fortement baissé. Cela favorise C. difficile. Que les antibiotiques provoquent par cette voie une diarrhée par acides biliaires persistante chez l’humain a été très peu étudié.

Important : « secondaire » ne veut pas dire automatiquement inoffensif. À forte dose, l’acide désoxycholique est lui-même celui qui provoque le plus de diarrhée et, avec une alimentation durablement très grasse, il est associé à des lésions de la muqueuse intestinale et au cancer colorectal. Ce qui est sain, ce n’est pas un type particulier, mais l’équilibre entre quantité, réabsorption et transformation.

L’alimentation déplace aussi le milieu des acides biliaires. Dans une petite étude avec neuf volontaires, même cinq jours d’une alimentation exclusivement animale, riche en graisses et en protéines, ont modifié le microbiote : les bactéries qui tolèrent de fortes concentrations de bile (dont Bilophila wadsworthia) ont augmenté, les espèces qui utilisent les fibres ont diminué. Les repas gras envoient aussi plus de bile dans l’intestin. Cela ne veut pas dire que les graisses sont nocives en soi. Cela montre que la quantité et le type de graisses et de fibres contribuent à décider quelle quantité d’acides biliaires et quel type de transformateur arrivent dans le côlon.

La diarrhée par acides biliaires passe souvent inaperçue parce qu’elle ressemble au syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée : selles aqueuses, souvent urgentes, parfois nocturnes, souvent après des repas gras, avec ballonnements. Des indices peuvent être une opération antérieure de l’iléon ou de la vésicule, une maladie de Crohn, une maladie cœliaque ou une diarrhée qui ne répond pas aux traitements habituels de l’intestin irritable. Les recommandations sur la diarrhée chronique incluent la recherche d’une diarrhée par acides biliaires comme standard, mais l’accès aux tests varie selon les pays. Une diarrhée isolée après un grand repas est en revanche normale et ne doit pas inquiéter.