Diarrea: entenderla, clasificarla y reaccionar bien

Acuosa, urgente, aguda o crónica: los cuatro mecanismos, las causas más frecuentes y cuándo conviene aclararla con un médico.

¿Qué tan sólida es la investigación? Bien respaldado

El tratamiento de la pérdida de líquidos con una solución de rehidratación, las señales de alarma y el aporte de zinc en niños están bien respaldados por guías y metaanálisis. En cambio, la causa concreta de cada caso a menudo solo puede aclararse probando y con pruebas diagnósticas.

¿Causa o consecuencia? Casi siempre consecuencia

La diarrea es casi siempre una consecuencia, no un punto de partida: en el origen están una infección, azúcares sin digerir, la bilis, medicamentos o una inflamación. Por eso se valora bajo: la causa real está un nivel por encima.

Estado saludable

La diarrea significa heces blandas o líquidas, normalmente con deposiciones más frecuentes y urgencia intensa. El criterio actual es la forma de las heces, no una cantidad fija: en la Escala de Bristol Una clasificación de las heces en siete tipos, de bolitas duras (1) a líquidas (7). Los tipos 3 y 4 se consideran ideales. Más en el capítulo «Estreñimiento: más que poca fibra», los tipos 3 y 4 (en forma de salchicha, lisas o con ligeras grietas) se consideran ideales y los tipos 6 y 7 (pastosas a acuosas) son diarrea.

Normalmente fluyen por el intestino cada día cantidades de líquido sorprendentemente grandes. A lo que bebes se suman saliva, jugo gástrico, bilis y jugo pancreático, en total unos nueve litros. El intestino delgado absorbe la mayor parte, el colon recupera el resto y extrae agua del quimo hasta formar una masa sólida. En las heces quedan solo unos 100 a 200 mililitros. Un pequeño desplazamiento de este balance convierte unas heces firmes en líquidas.

La absorción y la secreción se equilibran. La mucosa absorbe activamente líquido y sales, pero también puede liberar si hace falta. Un transportador de sal y azúcar en la pared del intestino delgado introduce sodio y glucosa juntos en la célula y el agua los sigue. En este principio se basa la solución de rehidratación oral para la diarrea.

El tiempo también influye. El recorrido por el intestino delgado dura unas tres a cinco horas; en el colon el contenido suele permanecer entre medio día y dos días. Las ondas de movimiento empujan el contenido y dejan tiempo suficiente para recuperar agua. Tras comer, el estómago desencadena mediante un reflejo movimiento en el colon (reflejo gastrocólico), por eso muchas personas necesitan ir al baño después de una comida.

La Microbioma, microbiota intestinal La comunidad de todos los microbios del intestino, sobre todo bacterias, además de virus, hongos y arqueas. La mayoría vive en el colon. Más en el capítulo «Construir diversidad microbiana» colabora: a partir de la fibra, las bacterias forman Ácidos grasos de cadena corta Ácidos como el acetato, el propionato y el butirato, que las bacterias forman a partir de la fibra. Nutren la pared intestinal y actúan en todo el cuerpo. Más en el capítulo «Butirato y otros ácidos grasos de cadena corta», que sirven al colon como fuente de energía y favorecen la absorción de agua. Una flora estable mantiene además a los patógenos a raya.

Si la diarrea pasa en pocos días, suele ser inofensiva. Si dura más de cuatro semanas se considera crónica y conviene estudiarla.

El intestino grueso recupera agua y convierte el contenido en heces formadas.

Estado alterado: causas y consecuencias

La diarrea se produce por cuatro vías que pueden solaparse. Osmótica: azúcares no absorbidos como lactosa, fructosa o sorbitol atraen agua al intestino. Secretora: la mucosa libera por sí misma agua y sales, por ejemplo con la toxina del cólera o con demasiados Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. Más en el capítulo «Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea» en el colon. Inflamatoria: una mucosa dañada segrega líquido, a menudo con sangre o moco. Y por el movimiento: si el intestino va demasiado rápido, falta tiempo para recuperar agua. Una pista sobre la vía: si la diarrea cesa en ayunas, apunta a un mecanismo osmótico; si continúa igualmente, más bien a uno secretor.

La diarrea aguda suele deberse a una infección o a comida en mal estado. Los virus como norovirus y rotavirus son la causa más frecuente. Las bacterias (como Campylobacter, Salmonella o ciertas cepas de E. coli) y los unicelulares como Giardia se añaden según la región y los viajes; algunas producen toxinas, otras invaden la mucosa y causan fiebre y heces con sangre. La diarrea del viajero es un caso aparte.

Tras antibióticos o una hospitalización, Clostridioides difficile Una bacteria que puede extenderse tras los antibióticos y causar diarrea grave con sus toxinas. Más en el capítulo «Tras los antibióticos: C. difficile y el trasplante fecal» puede aprovechar el hueco de la flora intestinal y causar una diarrea a menudo acuosa y maloliente. Debe analizarse y se diferencia de la fase de diarrea inofensiva que los antibióticos pueden causar incluso sin ese germen.

Las causas de la diarrea crónica son otras. Son frecuentes el Síndrome del intestino irritable Dolor abdominal recurrente relacionado con las deposiciones, sin que las pruebas encuentren otra causa. Hoy se entiende como un trastorno de la interacción intestino-cerebro. Más en el capítulo «El eje intestino-cerebro» con diarrea, la diarrea por ácidos biliares, los azúcares mal digeridos, la Celiaquía Una enfermedad autoinmune en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Se diagnostica con un análisis de sangre y casi siempre una biopsia, mientras aún se come gluten. Más en el capítulo «Lactosa, fructosa, gluten: entender bien las intolerancias», el Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. Más en el capítulo «Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado» del intestino delgado y la colitis microscópica, que solo se ve en el tejido al microscopio y afecta sobre todo a mujeres mayores. En el intestino irritable intervienen nervios, estrés y Mastocitos Células inmunitarias bajo la piel y las mucosas, llenas de histamina y otros mensajeros. Dan la alarma en las alergias, las infecciones y el estrés. Más en el capítulo «Mastocitos: células de alarma en el intestino, histamina y el polémico SAMA»: el intestino reacciona de forma más sensible y rápida sin que se vea nada. También entran en consideración el hipertiroidismo, la diabetes y la insuficiencia pancreática (heces grasas).

A menudo también intervienen medicamentos: antibióticos, inhibidores de ácido, metformina, suplementos de magnesio, algunos analgésicos y la quimioterapia. En el día a día suelen ser los alcoholes de azúcar de los productos «sin azúcar», mucho café o alcohol los que aceleran el intestino.

Un caso especial es la diarrea por rebosamiento: con estreñimiento pertinaz se acumulan heces duras y las heces líquidas se filtran alrededor. Afecta sobre todo a personas mayores y puede parecer diarrea, pero lo que se trata es el estreñimiento.

En lactantes, niños pequeños y personas mayores la deshidratación amenaza más rápido: tienen menos reservas y notan la sed más tarde.

Persisten dos ideas extendidas: que diarrea significa automáticamente infección y que una limpieza intestinal es saludable. Ninguna es cierta así. No toda diarrea tiene un patógeno, y no hay beneficio demostrado en vaciar el intestino regularmente sin enfermedad; en cambio amenazan la pérdida de agua y el desequilibrio de sales.

Si el intestino grueso recupera poco agua o libera agua él mismo, las heces siguen líquidas.

De dónde viene y adónde lleva

Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.

Posibles causas
Este problema
Posibles consecuencias

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Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.

Lo que suele ayudar

Estilo de vida

Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.

Reponer líquidos y sales El paso más importante. Una solución de rehidratación en polvo con baja concentración de sal repone agua y sales mejor que el agua sola y, en los estudios, reduce la cantidad de heces y la duración. Los sobres preparados se venden en farmacias en muchos países; sus nombres exactos varían. Consolidado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1][2]
Dieta blanda y fibra El arroz en la solución de rehidratación o como papilla redujo en un metaanálisis el volumen de heces algo más que la solución de azúcar sola. En una diarrea prolongada, la fibra soluble como la cáscara de psyllium hace las heces más firmes. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3][4]
Identificar los desencadenantes Un diario breve y una fase de prueba muestran si influyen la lactosa, la fructosa, los polialcoholes o los productos procesados. No hay que eliminarlos de forma permanente, sino probar de forma dirigida y volver a ampliar después. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.
Higiene y viajes De viaje, consumir solo alimentos bien cocidos, pelados o pelados al momento y agua embotellada. Lavarse las manos reduce el riesgo, porque la mayoría de las diarreas agudas son contagiosas. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5]
No irritar más el intestino durante la diarrea Mientras dure la diarrea ayuda tomar menos café, alcohol, alcoholes de azúcar (sorbitol, xilitol) y comidas muy grasas; aceleran el intestino. Las comidas pequeñas y los sorbos pequeños se toleran mejor que los grandes. En diarrea contagiosa: toalla propia, limpiar bien el baño y no preparar comida para otros hasta dos días después de la última diarrea. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Suplementos naturales

Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.

Zinc en niños La revisión Cochrane muestra que el zinc acorta en los niños la duración y la cantidad de heces de la diarrea aguda. El beneficio es mayor en regiones con desnutrición frecuente y menor en los países industrializados. Consolidado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
Probióticos solo con respaldo En la diarrea infecciosa aguda, los probióticos acortaron las molestias en la revisión Cochrane por término medio alrededor de un día. El efecto depende mucho de la cepa y es menos claro en los lactantes. No sustituyen a los líquidos. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [7]
Lactasa en caso de lactosa Quien tolera mal la lactosa puede tomar comprimidos de lactasa con la comida. La mayoría de los adultos tolera de todos modos de 12 a 15 g de lactosa; las molestias aparecen solo por encima de esa cifra. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [8]

Tratamientos médicos

Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.

Tomar en serio las señales de alarma Sangre o heces negras, fiebre, diarrea también por la noche, pérdida de peso, deshidratación, anemia, una diarrea nueva y persistente en personas mayores o un viaje lejano deben aclararse. En ese caso, no experimentar por cuenta propia. Consolidado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5][9]
Clasificar la diarrea crónica Si la diarrea dura más de cuatro semanas, ayudan los análisis de heces (patógenos, marcadores de inflamación), un análisis de sangre para la celiaquía y una prueba de ácidos biliares; ante señales de alarma, una colonoscopia. Una colitis microscópica solo se reconoce en el tejido al microscopio. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [9][10][11]
Frenarla un poco, pero con criterio La loperamida y el racecadotrilo alivian la diarrea acuosa. El racecadotrilo no frena el movimiento intestinal y en la diarrea infecciosa rindió de forma similar en un metaanálisis. En caso de fiebre, sangre en las heces o sospecha de infección invasiva, las guías desaconsejan los frenadores del tránsito. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [12][5]
Tras antibióticos u hospital: pedir prueba de C. difficile Una diarrea acuosa con tres o más deposiciones al día tras antibióticos u hospitalización debe estudiarse para Clostridioides difficile. Se trata de forma distinta a una infección común, y los antidiarreicos que frenan el intestino son entonces desfavorables. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [5]
Diarrea tras una infección que no cesa Si el intestino sigue sensible semanas o meses tras una gastroenteritis, puede haber un intestino irritable postinfeccioso. Es frecuente y tratable; conviene que lo valore un médico en lugar de tomar antidiarreicos de forma continuada. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [9]

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Cómo valoramos la evidencia

Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado: Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado: Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor: Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
Nivel de confianza 2 de 5:Plausible: Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
Nivel de confianza 1 de 5:Experimental: Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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