Quand l’intestin grêle est trop colonisé

État sain

L’intestin n’est pas colonisé de la même façon sur toute sa longueur. Dans l’estomac et l’intestin grêle supérieur, on trouve le plus souvent moins de mille bactéries par millilitre de contenu (à partir de mille, la recommandation américaine parle de pullulation ; le seuil était autrefois de cent mille), vers la fin de l’intestin grêle déjà des millions à des centaines de millions, et dans le côlon des centaines de milliards par gramme. L’intestin grêle est la zone d’absorption des nutriments : c’est ici que le corps doit absorber sucres, protéines et graisses, pas les bactéries. Le côlon, lui, est la chambre de fermentation de ce qui reste.

Cette séparation n’est pas assurée par une seule barrière, mais par plusieurs placées en série. Dès la bouche, la salive entraîne des bactéries, et dans l’estomac l’acide (pH 1 à 3) en tue la plupart. Dans l’intestin grêle supérieur, la bile et le suc pancréatique freinent les germes, et la muqueuse libère ses propres protéines antibactériennes. Une couche de mucus Couche de mucus Une couche de gel faite de mucines sur la paroi intestinale, qui tient les bactéries à distance. Dans le côlon, la couche interne est presque dépourvue de germes. Plus dans le chapitre « La couche de mucus et les additifs » et l’IgA IgA (IgA sécrétoires) Anticorps des muqueuses. Il est libéré en grande quantité dans l’intestin et y retient les germes dans le mucus, sans déclencher d’inflammation. Plus dans le chapitre « IgA : l’anticorps qui garde l’intestin propre, et le rôle des vitamines A et D et des oméga-3 » sécrétoire, un anticorps à la surface de la muqueuse, tiennent les bactéries à distance de la paroi intestinale.

La protection mécanique la plus importante est l’onde de nettoyage Complexe moteur migrant Une vague de contractions qui, à jeun, vide l’estomac et l’intestin grêle toutes les heures et demie à deux heures. Manger l’interrompt. Plus dans le chapitre « Jeûne intermittent et horaires des repas : 16:8, 5:2 et Ramadan », le complexe moteur migrant (CMM). Environ quatre heures après le repas, quand l’estomac est vide, une forte contraction part de l’estomac, parcourt l’intestin grêle jusqu’au côlon et pousse tout devant elle. L’hormone motiline et le système nerveux propre de l’intestin la commandent. Après chaque repas, l’onde est interrompue et ne reprend que lorsque les aliments sont traités. La nuit, elle se déroule sans perturbation en plusieurs passages.

À la fin de l’intestin grêle se trouve la valvule iléo-cæcale, le sphincter vers le côlon. Elle laisse passer le contenu, mais empêche les bactéries du côlon de remonter dans l’intestin grêle. L’action conjuguée de l’acide, de la bile, du système immunitaire, de l’onde de nettoyage et de la valvule a des réserves : si l’un défaille, un autre rattrape en général l’erreur. La pullulation n’apparaît souvent que lorsque plusieurs protections faiblissent en même temps.

État perturbé : causes et conséquences

Dans la pullulation bactérienne Pullulation bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) Trop de bactéries dans l’intestin grêle, où peu vivent normalement. Ballonnements et diarrhée sont typiques ; on la diagnostique en général par un test respiratoire. de l’intestin grêle (en anglais SIBO), trop de bactéries se multiplient dans l’intestin grêle. La recommandation fixe la limite à au moins mille germes par millilitre de liquide de l’intestin grêle. Le problème tient moins au type de bactéries qu’au lieu : elles fermentent les glucides avant que le corps puisse les absorber, et il se forme des gaz, des acides et des produits du métabolisme qui irritent la muqueuse.

Sont typiques les ballonnements qui commencent une à deux heures après le repas, un ventre gonflé, des douleurs abdominales et de la diarrhée ou de la constipation. Les fibres, les oignons, les légumineuses et les probiotiques Probiotiques Des micro-organismes vivants censés apporter un bénéfice en quantité suffisante. L’effet dépend de chaque souche. Plus dans le chapitre « Bien utiliser les aliments fermentés » peuvent aggraver les symptômes, car ils donnent encore plus de nourriture aux bactéries. Les mêmes symptômes existent dans le côlon irritable, les intolérances aux sucres ou la constipation. On ne peut donc pas reconnaître la SIBO aux seuls symptômes.

Les causes reviennent toutes à une défaillance des couches protectrices. Trop peu d’acide gastrique (anti-acides, inflammation de la muqueuse gastrique) laisse passer davantage de bactéries. Une onde de nettoyage faible apparaît après des infections intestinales si des lésions durables des cellules nerveuses de l’intestin subsistent, ainsi que dans le diabète, la sclérodermie, l’hypothyroïdie et sous opioïdes. Les opérations qui court-circuitent une anse intestinale ou retirent la valvule iléo-cæcale, les poches dans l’intestin grêle (diverticules Diverticules Petites évaginations de la muqueuse intestinale à travers des points faibles de la paroi du côlon. Quand elles s’enflamment, on parle de diverticulite. Plus dans le chapitre « Diverticules, hémorroïdes et fissures : ce qui peut mal tourner au bout de l’intestin »), les adhérences et les rétrécissements laissent le contenu stagner. L’insuffisance pancréatique, la maladie cœliaque Maladie cœliaque Une maladie auto-immune dans laquelle le gluten abîme la muqueuse de l’intestin grêle. On la diagnostique par une prise de sang et le plus souvent une biopsie, tant qu’on mange encore du gluten. Plus dans le chapitre « Lactose, fructose, gluten : bien comprendre les intolérances » et la maladie de Crohn y contribuent aussi. Avec l’âge, le risque augmente, car l’acide gastrique et le mouvement intestinal diminuent et l’on prend plus de médicaments.

Les bactéries perturbent la digestion elle-même. Elles dégradent les acides biliaires Acides biliaires Des substances produites par le foie pour rendre les graisses digestes. Environ 95 pour cent sont récupérés dans la dernière partie de l’intestin grêle ; les bactéries transforment le reste. Plus dans le chapitre « Acides biliaires : quand la bile donne la diarrhée » dès l’intestin grêle, qui manquent alors pour la digestion des graisses. Il en résulte des selles grasses, une perte de poids et une carence en vitamines liposolubles. Elles consomment aussi de la vitamine B12, tandis que certaines espèces produisent de l’acide folique ; le taux de B12 peut donc être bas et celui de folate élevé. Si la muqueuse est irritée longtemps, elle absorbe moins bien le fer et d’autres nutriments.

La SIBO se mesure le plus souvent par un test respiratoire Test respiratoire Après avoir bu une solution sucrée, on mesure plusieurs fois l’hydrogène et le méthane dans l’air expiré. Cela révèle des intolérances aux sucres et des signes de pullulation bactérienne. Plus dans le chapitre « Tests intestinaux : ce qu’ils montrent et ce qu’ils ne montrent pas » : tu bois une solution sucrée, et toutes les 15 à 20 minutes on mesure le gaz dans ton haleine. Si l’hydrogène monte tôt, les bactéries fermentent apparemment le sucre déjà dans l’intestin grêle. Dans une méta-analyse Méta-analyse Une analyse qui combine les résultats de plusieurs études. Elle ne vaut que ce que valent les études qu’elle inclut. de 14 études, le test au glucose n’a toutefois détecté qu’environ un cas réel sur deux (sensibilité de 55 %), le test au lactulose encore moins (42 %). Des faux positifs sont possibles, surtout en cas de transit rapide, car le sucre atteint alors tôt le côlon. Les procédures ne sont pas standardisées, et l’étalon-or, un prélèvement de l’intestin grêle, n’est presque jamais réalisé.

Le gaz du test donne aussi des indices sur qui fermente. Le méthane ne vient pas de bactéries mais d’archées, des organismes unicellulaires qui transforment l’hydrogène en méthane et ralentissent le transit. La recommandation parle donc d’une forme à part, la pullulation de méthanogènes (IMO IMO (prolifération de méthanogènes) Trop d’archées productrices de méthane dans l’intestin, repérables à un méthane d’au moins 10 ppm au test respiratoire. S’accompagne souvent de constipation. Plus dans le chapitre « Sulfure d’hydrogène et méthane : les autres gaz de l’intestin »), qui va plutôt avec la constipation. Des tests plus récents mesurent aussi le sulfure d’hydrogène, plutôt associé à la diarrhée ; sa fiabilité a à peine été étudiée de façon indépendante. Une pullulation de levures dans l’intestin grêle est aussi discutée, mais les preuves sont minces.

Une évaluation honnête s’impose : la SIBO est réelle, mais elle est probablement aussi trop souvent invoquée pour expliquer des symptômes flous. Un test respiratoire positif sans cause identifiable doit être lu avec prudence. Le retour des symptômes après le traitement est fréquent et indique généralement que la cause persiste.