Ruta de aprendizaje: Hinchazón y pesadez · Capítulo 4 de 6

Cuando el intestino delgado está demasiado colonizado

Bacterias en el lugar equivocado: por qué la fibra puede convertirse entonces en un problema.

¿Qué tan sólida es la investigación? Prometedor

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una enfermedad reconocida con guía clínica. Pero las pruebas de aliento son imprecisas y muchas recomendaciones se basan en la opinión de expertos más que en grandes estudios.

¿Causa o consecuencia? Más bien consecuencia

El SIBO rara vez está al principio. Suele aparecer cuando la onda de limpieza es demasiado débil, hay poco ácido gástrico o poca bilis, los medicamentos frenan el movimiento intestinal o el estómago se vacía demasiado despacio. Después el SIBO provoca por sí mismo otros problemas: un eslabón de la cadena, no su inicio.

Estado saludable

El intestino está colonizado de forma muy distinta a lo largo de su recorrido. En el estómago y el intestino delgado superior suelen vivir menos de mil bacterias por mililitro de contenido (a partir de mil, la guía estadounidense habla de sobrecrecimiento; antes el límite estaba en cien mil), hacia el final del intestino delgado ya son millones o cientos de millones, y en el colon cientos de miles de millones por gramo. El intestino delgado es la zona de absorción de nutrientes: aquí el cuerpo debe absorber azúcares, proteínas y grasas, no las bacterias. El colon, en cambio, es la cámara de fermentación de lo que sobra.

Esta separación no la mantiene una sola barrera, sino varias en serie. Ya en la boca la saliva arrastra bacterias, y en el estómago el ácido (pH 1 a 3) mata a la mayoría. En el intestino delgado superior la bilis y el jugo pancreático frenan los gérmenes, y la mucosa libera sus propias proteínas antibacterianas. Una Capa de moco Una capa de gel de mucinas sobre la pared intestinal que mantiene a las bacterias a distancia. En el colon, la capa interna está casi libre de gérmenes. Más en el capítulo «La capa de moco y los aditivos» y la IgA (IgA secretora) Anticuerpo de las mucosas. Se libera en gran cantidad al intestino y allí retiene los gérmenes en el moco sin provocar inflamación. Más en el capítulo «IgA: el anticuerpo que mantiene limpio el intestino, y qué tienen que ver la vitamina A, la D y el omega-3», un anticuerpo en la superficie de la mucosa, mantienen a las bacterias lejos de la pared intestinal.

La protección mecánica más importante es la Complejo motor migratorio Una onda de contracciones que, en ayunas, vacía el estómago y el intestino delgado cada hora y media o dos horas. Comer la interrumpe. Más en el capítulo «Ayuno intermitente y horarios de comida: 16:8, 5:2 y Ramadán», el complejo motor migratorio (CMM). Unas cuatro horas después de comer, cuando el estómago está vacío, comienza en el estómago una contracción fuerte que recorre el intestino delgado hasta el colon y empuja todo por delante. La controlan la hormona motilina y el sistema nervioso propio del intestino. Tras cada comida la onda se interrumpe y solo se reanuda cuando la comida se ha procesado. De noche transcurre sin interrupciones en varias rondas.

Al final del intestino delgado está la válvula ileocecal, el esfínter hacia el colon. Deja pasar el contenido, pero impide que las bacterias del colon retrocedan al intestino delgado. La interacción de ácido, bilis, sistema inmunitario, onda de limpieza y válvula tiene reservas: si uno falla, normalmente otro compensa el error. El sobrecrecimiento suele aparecer solo cuando varias defensas flaquean a la vez.

Entre comidas una onda de limpieza barre el intestino delgado. La mayoría de las bacterias vive en el colon.

Estado alterado: causas y consecuencias

En el Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) Demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde normalmente viven pocas. Son típicas la hinchazón y la diarrea; suele diagnosticarse con una prueba de aliento. del intestino delgado (en inglés SIBO) se multiplican demasiadas bacterias en el intestino delgado. La guía fija el límite en al menos mil gérmenes por mililitro de líquido del intestino delgado. El problema es menos el tipo de bacterias que el lugar: fermentan los carbohidratos antes de que el cuerpo pueda absorberlos y se producen gases, ácidos y productos del metabolismo que irritan la mucosa.

Son típicos los gases que empiezan una o dos horas después de comer, el abdomen distendido, el dolor abdominal y la diarrea o el estreñimiento. La fibra, la cebolla, las legumbres y los Probióticos Microorganismos vivos que en cantidad suficiente deberían aportar un beneficio. El efecto depende de cada cepa. Más en el capítulo «Aprovechar bien los alimentos fermentados» pueden empeorar los síntomas porque dan aún más alimento a las bacterias. Los mismos síntomas aparecen en el Síndrome del intestino irritable Dolor abdominal recurrente relacionado con las deposiciones, sin que las pruebas encuentren otra causa. Hoy se entiende como un trastorno de la interacción intestino-cerebro. Más en el capítulo «El eje intestino-cerebro», las intolerancias a azúcares o el estreñimiento. Por eso el SIBO no puede reconocerse solo por los síntomas.

Las causas se resumen en un fallo de las capas protectoras. Poco ácido gástrico (inhibidores de ácido, inflamación de la mucosa gástrica) deja pasar más bacterias. Una onda de limpieza débil aparece tras infecciones intestinales si quedan lesiones duraderas en las células nerviosas del intestino, y también en la diabetes, la esclerodermia, el hipotiroidismo y con opioides. Las operaciones que excluyen un asa intestinal o extirpan la válvula ileocecal, las bolsas en el intestino delgado ( Divertículos Pequeñas bolsas de la mucosa intestinal que se abomban por puntos débiles de la pared del colon. Cuando se inflaman se habla de diverticulitis. Más en el capítulo «Divertículos, hemorroides y fisuras: lo que puede fallar al final del intestino»), las adherencias y las estenosis dejan el contenido estancado. También influyen la insuficiencia pancreática, la Celiaquía Una enfermedad autoinmune en la que el gluten daña la mucosa del intestino delgado. Se diagnostica con un análisis de sangre y casi siempre una biopsia, mientras aún se come gluten. Más en el capítulo «Lactosa, fructosa, gluten: entender bien las intolerancias» y la enfermedad de Crohn. Con la edad el riesgo aumenta, porque disminuyen el ácido gástrico y el movimiento intestinal y se toman más medicamentos.

Las bacterias alteran la propia digestión. Desdoblan los Ácidos biliares Sustancias que forma el hígado para hacer digerible la grasa. Alrededor del 95 por ciento se recupera en el último tramo del intestino delgado; las bacterias transforman el resto. Más en el capítulo «Ácidos biliares: cuando la bilis causa diarrea» ya en el intestino delgado, que luego faltan para digerir la grasa. Aparecen heces grasas y pérdida de peso y una carencia de vitaminas liposolubles. Además consumen vitamina B12, mientras que algunas especies producen folato, de modo que el valor de B12 puede estar bajo y el de folato alto. Si la mucosa está irritada durante mucho tiempo, absorbe peor el hierro y otros nutrientes.

El SIBO suele medirse con una Prueba de aliento Tras beber una solución de azúcar se mide varias veces el hidrógeno y el metano del aliento. Así se detectan intolerancias a azúcares e indicios de sobrecrecimiento bacteriano. Más en el capítulo «Pruebas intestinales: qué muestran y qué no»: bebes una solución de azúcar y cada 15 a 20 minutos se mide el gas de tu aliento. Si el hidrógeno sube pronto, al parecer las bacterias fermentan el azúcar ya en el intestino delgado. En un Metaanálisis Un análisis que combina los resultados de varios estudios. Solo es tan bueno como los estudios que incluye. de 14 estudios, sin embargo, la prueba de glucosa solo detectó aproximadamente uno de cada dos casos reales (sensibilidad del 55 %), y la de lactulosa aún menos (42 %). Son posibles falsos positivos, sobre todo con tránsito intestinal rápido, porque entonces el azúcar llega pronto al colon. Los procedimientos no están estandarizados y el patrón oro, una muestra del intestino delgado, casi nunca se realiza.

El gas de la prueba también da pistas sobre quién fermenta. El metano no procede de bacterias, sino de arqueas, organismos unicelulares que convierten el hidrógeno en metano y enlentecen el tránsito. Por eso la guía habla de una forma propia, el IMO (sobrecrecimiento de metanógenos intestinales) Demasiadas arqueas productoras de metano en el intestino, reconocibles por un metano de 10 ppm o más en la prueba de aliento. Suele ir unido al estreñimiento. Más en el capítulo «Sulfuro de hidrógeno y metano: los otros gases del intestino» (IMO), que suele ir con estreñimiento. Las pruebas más recientes miden además sulfuro de hidrógeno, que suele asociarse a diarrea; apenas se ha estudiado de forma independiente cuán fiable es. También se discute un sobrecrecimiento de levaduras en el intestino delgado, pero las pruebas son escasas.

Hace falta una valoración honesta: el SIBO es real, pero probablemente se usa con demasiada frecuencia para explicar síntomas poco claros. Una prueba de aliento positiva sin causa identificable debe interpretarse con cautela. Que los síntomas vuelvan tras el tratamiento es frecuente y suele indicar que la causa sigue ahí.

Sin la onda de limpieza, las bacterias se instalan en el intestino delgado y fermentan allí la comida.

De dónde viene y adónde lleva

Los mismos síntomas pueden tener raíces distintas. Este mapa muestra qué puede estar implicado en este problema y qué puede derivarse de él.

Posibles causas
Este problema
Posibles consecuencias

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Relaciones, no certezas: una conexión significa «puede», no «debe». Lo que se aplica a tu caso se aclara mejor hablando con tu médico.

Lo que suele ayudar

Estilo de vida

Alimentación, ejercicio, sueño, relaciones sociales y manejo del estrés.

Pausas entre comidas Tres o cuatro horas entre comidas dan tiempo a la onda de limpieza. Solo funciona con el estómago vacío. Picar constantemente a lo largo del día la interrumpe una y otra vez. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1]
Baja en FODMAP durante un tiempo Una dieta temporal pobre en hidratos de carbono de fermentación rápida alivia las molestias cuando además hay colon irritable. La guía la recomienda en ese caso, no como solución permanente, y no trata el sobrecrecimiento en sí. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [2]
Cenar pronto, nada por la noche La onda de limpieza actúa de forma especialmente tranquila por la noche. Si adelantas un poco la última comida y no comes nada después de cenar, le das espacio. No hay buenas pruebas de esto en el SIBO; sigue el mecanismo. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [1]
No eliminar todo lo que da síntomas Si por miedo a los gases vas quitando cada vez más alimentos, empobreces la diversidad de la flora del colon y te arriesgas a carencias de nutrientes. Mejor: restringir brevemente, reintroducir poco a poco y anotar en un diario lo que toleras. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

Suplementos naturales

Los suplementos no sustituyen una consulta médica. Comenta la dosis y las interacciones con tu médico o farmacéutico.

Antimicrobianos vegetales En un análisis retrospectivo, los preparados herbales dieron resultados similares a la rifaximina en la prueba de aliento. Hay en marcha un ensayo aleatorizado con berberina. Las hierbas tampoco son inofensivas: la berberina interactúa con muchos medicamentos, el aceite de orégano puede irritar el estómago y el intestino, y la composición y la dosis de los preparados a menudo no están comprobadas. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [3][4][5]

Tratamientos médicos

Información, no una recomendación de tratamiento. Decide junto con un médico. La autorización y la disponibilidad varían según el país.

El antibiótico rifaximina Actúa casi solo en el intestino. Un tratamiento de 7 a 14 días mejora las molestias en una gran parte de las personas, aunque los estudios suelen ser de baja calidad. Las recaídas son frecuentes. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6][7]
Buscar la causa Sin tratar la causa, el SIBO suele volver. Pide que se revisen los medicamentos, la diabetes, operaciones previas y la tiroides. Bien respaldado Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
Dieta elemental Una nutrición líquida especial durante dos a tres semanas que se absorbe ya en el tramo alto del intestino delgado. Solo con acompañamiento médico o de un dietista-nutricionista. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
Comprobar posibles carencias Si el sobrecrecimiento dura tiempo, pide que se controlen la vitamina B12, el hierro y las vitaminas liposolubles, y corrige de forma específica cualquier carencia. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]
Preparar bien la prueba de aliento e interpretarla con cautela Antes de la prueba suele haber una preparación: uno o dos días de comida pobre en fibra, varias horas en ayunas, sin fumar antes y sin antibióticos durante varias semanas previas. Pregunta qué solución de azúcar se usa y cómo se interpreta el resultado. Una sola prueba no es un diagnóstico, sino una pieza junto con los síntomas y la historia. Prometedor Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [8][6]
Prevenir recaídas Tras el tratamiento se suele intentar apoyar la onda de limpieza, por ejemplo con medicamentos que estimulan el movimiento intestinal y con pausas entre comidas. Si y cuándo tiene sentido es cosa médica; las pruebas son por ahora escasas. Algunos de estos medicamentos pueden alterar el ritmo cardiaco o, si se toman durante más tiempo, provocar trastornos del movimiento. Plausible Cómo valoramos la evidencia Consolidado Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas. Bien respaldado Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes. Prometedor Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes. Plausible Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias. Experimental Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto. [6]

Desde la comunidad: lo que cuentan los afectados

Experiencias y consejos de personas afectadas que aparecen una y otra vez, pero para los que todavía no hay estudios concluyentes. No son pruebas, y lo decimos con claridad.

Primero la causa, después las bacterias

Muchas personas cuentan que un tratamiento solo ayuda de forma pasajera mientras no se resuelva la causa real, y por eso buscan desencadenantes como una intoxicación alimentaria anterior, una operación, el estrés continuo o problemas de tiroides. «Primero tratar la causa, después las bacterias» es uno de los argumentos más frecuentes en los debates, a menudo junto con el aviso de no perder de vista la movilidad del intestino (motilidad). Quien no encuentra ninguna causa lo describe como especialmente desalentador.

Evidencia: contradictoria muy extendido Dónde se cuenta: r/SIBO (comunidad de Reddit),symptome.ch (foro),Phoenix Rising (foro de ME/CFS)
Autoclasificación según el tipo de gas

Tras la prueba de aliento, muchas personas se asignan un «tipo» —hidrógeno, metano o sulfuro de hidrógeno— y eligen sus remedios en función de él. Las personas afectadas por metano describen una y otra vez su forma como más persistente y de respuesta más lenta que la de hidrógeno. Algunas deducen un tipo de gas a partir de síntomas como el estreñimiento o un olor a azufre, incluso sin prueba; eso sigue siendo inseguro.

Evidencia: primeros indicios muy extendido Dónde se cuenta: r/SIBO (comunidad de Reddit),Mumsnet (foro de padres),Infomalade (recopilaciones francesas de Reddit)
Objeción autocrítica: «en internet casi todos tienen SIBO»

En esos mismos grupos, las propias personas afectadas expresan escepticismo: en los problemas intestinales crónicos se recurre demasiado rápido al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado como explicación, y este es más bien «una colección de síntomas» que una causa. Estas dudas provienen sobre todo de personas cuyo tratamiento no ha funcionado varias veces y que se sienten además agobiadas por el diagnóstico.

Evidencia: contradictoria aparece una y otra vez Dónde se cuenta: r/SIBO (comunidad de Reddit)

Los relatos personales pueden engañar: lo que ayuda a muchos puede ser efecto placebo, y lo que ayuda a uno puede perjudicar a otro. Tómalos como ideas para preguntar a tu médico o farmacéutico, no como instrucciones.

¿Te apetece algo completamente distinto? Otro más, al azar

Cómo valoramos la evidencia

Nivel de confianza 5 de 5:Consolidado: Recomendado en guías clínicas o respaldado por varios metaanálisis coincidentes de estudios aleatorizados en personas.
Nivel de confianza 4 de 5:Bien respaldado: Varios estudios aleatorizados en personas con resultados mayoritariamente coincidentes.
Nivel de confianza 3 de 5:Prometedor: Estudios aleatorizados o controlados aislados en personas, aún no confirmados de forma independiente, o muchos estudios observacionales coincidentes.
Nivel de confianza 2 de 5:Plausible: Dos casos: primeros estudios observacionales o piloto con muestras pequeñas, o una base asentada y no discutida, como el movimiento, el sueño o las pausas entre comidas. Pero no probado en personas para las molestias.
Nivel de confianza 1 de 5:Experimental: Apenas estudiado en personas. Sobre todo estudios de laboratorio y en animales o consideraciones teóricas; si ayuda, está abierto.

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